中医诊疗医保支付 如何破题

目前，以DRG/DIP为重点的支付方式改革正在全面推开。在构建医保支付新机制中，具有自身特点又具有独特优势的中医服务，该如何参与支付方式改革，既能最大程度地惠及参保患者，又能得到传承创新发展的动力？

本期月度话题邀请医院管理者、医保部门负责人分享探索经验、改革思考。

• 从临床数据中寻找证据支持

• 分类实施按病种分值付费

• 用叠加效应创新支付机制

湖北中医药大学第一临床学院

党委常务副书记 喻朝晖：

从临床数据中寻找证据支持

医保DRG改革有助于激发医疗机构规范医疗行为、控制诊疗成本、合理收治和转诊患者的内生动力，有助于引导医疗资源合理配置和患者有序就医。但DRG付费制度起源于国外，难以将中医药服务纳入其中。为破解这一改革难题，助力医保支付方式改革落地，湖北省中医院结合本院实践进行了一些有益的探索，为中医药服务融入DRG改革探索了有效路径。

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需首先解决两个问题

当前，将中医纳入DRG管理，最大的难点是DRG支付制度设计中缺少中医诊断标准和中医特色治疗方式，从而无法制订与之相对应的补偿标准。　　

中医诊断与西医诊断存在较大差异，中医讲求的是“辨证论治”，西医讲究的是对症治疗；中医某个证型可对应西医多个诊断，西医诊断也可对应中医数个证型。在诊断结果无法对标的情况下，部分中医治疗因没有对应的西医诊断而不能纳入DRG付费体系。如果将中医治疗病例强行入组，则违背了DRG制度设计理论和初衷。　　

在这种情况下，很多医疗机构为了获得发展，会减少中医药治疗手段的运用，这不仅不利于传统中医学科的传承与创新，也不利于减轻参保群众的个人负担和医保基金的支出压力。　　

但同时我们可以看到，传统中医疗法，如针灸、推拿等，在治疗某些疾病方面有明显优势，也是广大患者容易接受的治疗方法，更是很多疾病（包括手术后）患者在康复过程中采用的重要手段。对于一部分诊断明确、传统中医治疗方法技术成熟的疾病，甚至采用传统中医治疗方式可以不做手术，也能实现与手术相同的治疗效果，而费用远低于手术治疗。　　

由此可见，将中医融入DRG支付方式改革需首先解决两个问题：一是以医疗技术价值为导向，建立中西医可以对标的疗效价值评估标准体系；二是遴选并确定中医特色优势病种，遵照“同疗效同支付”的原则，按照西医（手术）相同的支付标准进行支付。

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建立中医疗效价值评估标准

为了突破这两个“瓶颈”，湖北省中医院由分管院长牵头，组件了由医保、病案、质控、财务、信息等行政科室，以及临床科室共同组成的项目攻关小组。项目组汇总并梳理2020年1月—2021年9月医院全部入组病例数据。　　

我们从全部入组病例中遴选了8个诊断明确的病种，并将每一个病种分为西医治疗组和中医传统方法治疗组，开展疗效价值对比。同时，项目组结合对中医特色科室专家的咨询，梳理出中医优势学科的疗效价值数据及其临床路径、成本费用、疗效评估等方面数据，建立中医疗效价值评估标准体系。　　

初步建立中医疗效价值评估标准后，我们从全院DRG入组数据中，挑选出尽可能多的可对比的中医治疗与西医治疗病例，纳入中医疗效价值体系进行评估，通过扩大样本量为研究结果提供更坚实的支撑。　　

我们将搜集到的同价值疗效的病例信息整理并建立数据库，应用统计学分析方法对病例组的合理性进行检验。项目组还对中医特色科室（针灸科、推拿科、骨伤科）入组病例的成本结构进行了分析，找出成本控制进一步优化的空间。　　

以中医疗效价值评估标准为基础，我们基于目前的付费办法，测算中医病种DRG付费的标准，探索权重加成的制订方法，为中医医院的医保付费提供参考。　　

为了发挥中医在治疗某些疾病方面的独特优势，体现中医的劳务技术价值，可以将按中医疗效价值付费作为目前DRG付费办法的补充。湖北省中医院通过对真实世界数据的研究，证明这一路径是现实可行的。

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规范中医诊断编码

规范中医诊断编码是将中医诊断纳入DRG付费的关键。对于中医优势病种，如克雷氏骨折、锁骨骨折、糖尿病足等疾病，中医治疗可达到与西医手术治疗同样疗效，以及采用中医保守治疗取得良好成效的，须在DRG的编码库中增补中医疾病证型，统一中西医病名对照和操作诊断编码，使其能够按照西医DRG病组付费标准的一定百分比予以支付。　　

中医治疗对某些特定的疾病有很显著的疗效，将中医药治疗方式纳入DRG标准方案中，可以让医生使用西医、中医、中西医结合的方式都能得到相应的价值补偿。建立中医治疗补偿机制，将中医药治疗纳入DRG付费方案，才能鼓励医生使用中药治疗，推动中医药的传承与发展。

广东省云浮市医保局 陈以鹏：

分类实施按病种分值付费

为充分发挥医疗保障制度优势，支持中医药传承创新发展，更好满足人民群众对中医药服务的需求，今年5月，广东省云浮市医保局印发通知，从6月1日起，对中医优势住院病种、中医日间治疗和中医基层病种实施按病种分值付费，进一步促进中医药传承创新发展。

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三项举措夯实基础

今年年初，云浮市医保局组织调研组，深入市内中医院、综合医院和基层医院开展调研。通过与中医药医务人员、医院医保管理者和相关领域专家学者深入交流探讨，云浮市确定三项医保支付助力中医药发展的改革举措。　　

一是明确中医优势病种。2021年，广东省组织专家分批遴选出169个中医优势住院病种。云浮市对这169个中医优势住院病种全部实施按病种分值付费，并赋予病种分值，为开展中医药服务医保支付方式改革奠定基础。　　

二是鼓励建设中医日间病房。云浮市规定，具备中医日间病房条件的医疗机构，可按照临床路径开展中医日间病房治疗，并赋予相应中医日间病房病种分值，实施按病种分值付费。　　

三是促进基层中医药服务发展。为了提升基层中医药服务竞争力，云浮市以医保分值为杠杆，确定9个中医基层病种，将其所得分值设定为各医疗机构治疗对应病种的最终分数，不再乘以医疗机构系数。这意味着基层医疗卫生机构在对这9个病种实施中医治疗时，与大医院执行同样的支付标准，有力促进了这些中医病种流向基层医疗卫生机构。

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达成三个方面共识

今年5月30日，云浮市医保局举办“医保支付改革促进中医药传承创新发展政策解读培训班”，市（县、区）医保局、社保局、各定点医疗机构分管领导，以及医保工作人员、中医药医务人员共200多人参加培训，由中医药专家进行政策解读。通过培训和解读，参加培训人员进一步掌握了政策，规范了医务人员的临床操作，并达成三个方面的共识。

一是明确了中医优势住院病种、中医日间治疗和中医基层病种按病种分值付费的范围、病种分值和临床路径。

二是明确了基层病种开展住院治疗或中医日间病房治疗最终分数的计算方法。

三是针对中医药费用构成、治疗过程中可能出现的疾病转变、中医日间病房的门诊特病处理等问题进行研讨，并形成了统一的解决方案。

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加强信息化支撑

云浮市还十分注重利用信息化、数字化赋能，完善中医药服务医保支付支撑体系。　　

云浮市在医保系统中增加“中医优势住院病种”和“中医日间病房病种”编码，实现了与原西医病种分值库的区别管理、准确赋分。　　

在医院系统中，增加中医日间病房模块，参保群众就医时，接诊医生只要在入院通知单上标注“中医日间治疗”，入院登记处勾选“日间入院”，系统就将直接把患者纳入中医日间治疗病房。　　

同时，在医生的门诊及住院工作站中提供中医日间治疗病种查询界面，在医保诊断录入界面中增加显示中医日间治疗病种分值。　　

完成系统匹配后，各医疗机构顺利实施中医优势住院病种、中医日间治疗和中医基层病种的医保按分值付费。

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放大惠民效果

实行中医药服务医保支付方式改革以来，百姓得以更好地享受优质中医服务，少花钱解决健康大问题。

以云浮市中医院为例，该院按照中医日间治疗实施方案，对符合住院条件且非治疗期间不需在院的参保患者，根据患者需求及医生评估，规范开展中医日间诊疗，患者不必支付床位费、护理费等。截至10月20日，该院中医日间病房出院患者共221人次，中医日间病房病例的医疗服务收入占比为83.79%，较普通住院增加62.07%；参保患者自付费用少支出10.9万元，医疗费用基金支出减少了32.8万元，患者住院负担减轻，诊疗满意度提高。

云浮市医保局发挥医保政策杠杆作用，对中医药服务实行医保支付政策倾斜和医保报销比例倾斜。云浮市规定，对参保人员住院期间中医药费用占住院医疗总费用30%以上的，中医药费用部分支付比例提高10%。在全市公立医院医药价格改革中，云浮市允许以中药饮片最小零售包装的实际采购价为基础，按照实际加价率不超过25%进行加价销售，同时，合理调整价格，县级以上公立医疗机构中医相关医疗服务项目价格已陆续上调58.6%，基层公立医疗卫生机构已上调了10%，进一步体现中医医务人员技术劳务价值。

通过系列组合拳，云浮市强化了医保政策对中医药的支持力度，促进了中医药适宜技术推广，推动了中医优质医疗资源提质扩容，也更好地发挥了中医药治疗优势，更好地满足了广大群众“方便看中医、放心吃中药、看上好中医”的健康需求。

实践证明，中医药在深化医保支付方式改革中放大了惠民效果，人民群众对中医药的获得感、满意度进一步提升。

山东省威海市医保局局长 苑顺：

用叠加效应创新支付机制

2016年，山东省威海市被遴选为国家中医药综合改革试验区。在推动试验区建设中，威海市医保局坚持市区协同、三医联动，综合运用医保结算支付、价格调整、基金分配等多种政策资源和管理手段，形成医保政策的叠加效应，着力解决制约中医药发展的堵点痛点问题，取得了医院得发展、医保得节省、患者得实惠的多赢成效。

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做好调、控、扩

为最大限度地减轻看中医、用中药的自付比例，提高中医药的可及性，威海市医保部门积极改革创新支付结算方式，做好“调、控、扩”三篇文章。　　

一是做好“调”的文章，调整起付标准和报销比例。　　

威海市医保部门采取调低起付线、调高报销比例的办法，减轻参保人到中医院看病和住院治疗的费用负担。参保人员在中医医院住院和治疗门诊慢性病，医保报销的起付标准执行低一个级别医院的标准，同时职工的个人负担比例按低一个级别医院的标准执行，居民报销在同级别医院的标准上提高5个百分点。　　

二是做好“控”的文章，改革优势病种收付费方式。　　

威海市实施中医优势病种收付费方式改革，根据中医药特色优势突出、诊疗方案成熟、临床疗效确切、治疗费用可控等原则，严格筛选优势病种，严格核定收费标准，严格控制费用增长。目前，威海市共遴选出50个中医优势病种，包括13个中医骨科病种、37个非骨科优势病种，收费标准控制在2900元到21300元之间，收费水平是西医的89%。　　

三是做好“扩”的文章，扩大医保支付报销范围。　　

威海市把创新目录管理、扩大覆盖范围，作为提高中医服务可及性的关键来抓，将符合条件的中药品种、中医诊疗项目和医疗机构内部中药制剂及时纳入医保支付范围，取消了药品目录中所有中药饮片的个人先自付比例。这些措施既满足了参保人员对中医药的需求，又调动了医疗机构开展中医药服务的积极性。

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重构中医药“价值链”

威海医保部门积极发挥职能作用，大胆创新价格管理机制，重构中医药“价值链”，全面激发中医药的内在发展活力。　　

首先，通过创新项目管理机制重构“价值链”。　　

为切实解决中医项目审核环节多、时限长、机制不灵活，难以适应中医药发展需要的实际问题，威海医保部门建立了中医药项目动态管理机制，定点医药机构随时可以上报项目申请。医保部门每年至少组织一次专家评审论证，及时将中医新技术、新项目纳入目录管理，实现了项目更新管理与中医医疗技术发展的基本同步，为中医药发展创造了良好条件。目前，威海市中医项目总数达到137个。　　

其次，通过创新价格调节机制重构“价值链”。　　

为解决中医诊疗收费整体偏低、成本倒挂等问题，威海医保部门根据经济社会发展水平，对中医项目价格实行动态管理，每年进行一次调整。其中，针灸、推拿、中药塌渍治疗等项目的收费标准提高了50%；拔罐治疗、刮痧治疗等项目的收费标准平均提高了30%；按照医务人员职级制定中医针刺、推拿项目价格，适当拉开不同职级收费梯度，体现中医技术劳务价值。　　

再次，通过创新技术定价机制重构“价值链”。　　

威海市转变“以物定价”的传统思维定式，探索建立技术定价的机制和方式，充分体现中医技术的价值。近年来，在保持病种总费用低于西医的前提下，威海大幅度提高了中医诊疗技术项目价格，并将手术费用全部纳入医保定额结算，既激励了医院开展中医诊疗，又减轻了患者负担。

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强化三个意识

为破解中医药改革的难点堵点问题，威海市医保局积极开展医保定点机构管理和基金分配管理创新试点，全力配合卫生健康等部门的改革探索，形成了医保、医疗、医药联动，中医药领域改革向纵深推进的良好局面。　　

强化先行意识，开展中医药领域管理创新试点。为让患者看中医“看得好”、用中医更方便，威海市在山东省率先开展中医日间病房医保结算管理试点，将针灸疗效确切的24类病症纳入医保报销范围，允许患者当日治疗结束后离院，满足了群众中医治疗和就医报销的需求。　　

强化统筹意识，探索建立医保基金和公共卫生资金统筹使用的机制。威海市创新医保基金管理分配机制，研究出台了医保基金分配“适度调增、病种单列、奖励扶持”的支持政策，实现与公共卫生资金的目标同向、互补联动。　　

强化协同意识，全力支持配合中医集团化改革。为支持中医医疗集团的组建与发展，威海市医保部门全面构建与集团化管理相匹配、相适应的医保监管和服务模式。威海市推行“智能﹢”管理新模式，依托智能化、信息化手段，建立囊括集团成员单位的数据资源中心、智能监控系统、智能审核系统、医保医师管理系统等，实现对医保医疗服务行为的事前、事中、事后全方位监管，促进集团内部融合发展、统一管理。

编辑：杨真宇 姜天一

校对：马杨

审核：徐秉楠 闫龑

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