保护好血管内皮，关注病毒感染继发血管炎

血管炎性疾病近些年来受到医学越来越多的关注。传统的、经典的对血管炎的分类多依据国外的文献或教科书，对其分类目前存在众多争议。过去由于这种病临床症状表现纷繁复杂，牵涉多个系统，常常不为分科越来越细的临床各专科所重视。各种病毒感染，在临床常见，（例如感冒病毒、乙肝病毒感染），感染后继而必然激发起的人体对抗和清除病毒的免疫反应。免疫是个双刃剑，免疫能战胜和清除病毒，细胞免疫本身及所释放的细胞因子，体液免疫中抗原抗体反应可以产生免疫复合物CIC,都可能直接损害血管内皮。几乎所有的自身免疫性疾病和绝大部分风湿性疾病最基本的病理改变就是广泛存在的血管炎。现代医学研究证明，自身免疫性疾病和动脉硬化所致的心脑血管疾病其病因说中就有病毒感染学说，始动因素就是免疫因素导致的血管内皮损伤，继而产生血管炎性改变和动脉硬化。对于动脉硬化，医学历史上传统的解剖发现动脉粥样硬化斑块有胆固醇沉积，所以把胆固醇当做动脉硬化的元凶，近期的研究研究证明；胆固醇沉积在动脉粥样硬化斑块是血管内皮损伤的“果”而不是“因”，所谓高密度和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c，HDL-c）无好坏之分，它们都是脂蛋白胆固醇的运输工具而已。长期以来人们产生对红烧肉、鸡蛋含胆固醇食品的恐惧显然是错误的。现在人们对心脏、血管及血管内皮细胞功能的传统认识有了根本性的改变。血管也不仅仅是血流的管道，血管内皮细胞除了是血液和组织间代谢交换的屏障外，也同时具有内分泌功能，随着“心钠素ANP”、“内皮素ET--endothelin”相继发现，人们对血管炎性疾病的认识豁然开朗，感染引起的免疫反应，炎症因子和免疫复合物对血管内皮的损伤才是血管损害的原因。病毒感染后的免疫反应可以刺激血管内皮释放凝血因子和血管加压物质，从而使血液粘度增加和使血管收缩，血管内径变细，产生循环障碍和微循环失调，导致器官供血减少。血脂升高仅仅是个继发因素，这个继发因素是好是坏还有待定论，以上所产生了纷繁复杂的临床症状。临床经常能看到不少不仅是已知的自身免疫性疾病和心脑血管疾病的血管炎性疾病，由于症状表现多，涉及多个系统，往往不为临床医生所重视。或者只注意到了某个局部症状，而没做出全面准确的诊断。

以下就病毒感染后继发性血管炎做一探讨。

病毒感染继发血管炎非常常见。临床过去已经认识到的大中动脉受累，例如结节性多动脉炎、大动脉炎，颞动脉炎，其病因中就有病毒感染，如结节性多动脉炎与乙肝病毒感染有关。临床对小动脉、微小动脉受累的血管炎的认识相对不足。如乙肝病人产生血管炎症状也十分普遍，经常感冒的病人，其后可以出现偏头痛（颞动脉炎）就是例子。下面就本人临床遇到病前有病毒感染（如乙肝病毒）依据、有继发血管炎常见临床症状病人的临床症状出现率及易被误诊情况做一介绍讨论：

畏寒肢冷：冬天怕冷，手足冰冷，甚至手足麻木。夏天怕热，不易出汗，怕吹风扇空调。这是血管炎最常见的症状。是血管炎，肢体远端血供不足，微循环障碍所致。

偏头痛：一侧或双侧颞侧、或枕后头痛，是颞动脉或枕大动脉受累的表现，过去被神经内科描述为血管神经性头痛，实际上是颞动脉或枕大动脉炎的表现。

颜面轻度浮肿：排除心肾疾病，是头颈部血液循环受阻所致，

梳发敏感，头皮痛，经常脱发或毛发枯燥稀少：是头皮动脉供血区域血供减少，神经缺氧所致。

视力下降，视物模糊：眼底动脉供血不足的表现。

头昏眩晕、耳鸣、耳沉（听力下降），早期对光声敏感：是椎动脉供血障碍所致，眼底、内耳毛细血管纤细，对缺血最敏感，往往是最早发生以上缺血症状。

一过性晕厥：在严重病例可发生，是脑暂时缺血的表现。

晕车、晕电梯：也是内耳血供障碍所致。晕车是血管炎病人的常见症状。

睡眠障碍：表现为入睡困难、睡眠浅，记忆力下降，这也是血管炎最常见的症状之一，是大脑缺血缺氧的表现。常被误诊为神经衰弱、神经官能症等

颈肩部、腰背部肌肉酸困：脊椎动脉血供障碍所致，常被误诊为颈椎病、腰肌劳损。

胸痛：多是胸大肌缺血所致。全身多处肌肉酸困疼痛，过去常被称为风湿性多肌痛。

胸闷、气短：心脏冠状动脉受累，冠状动脉供血不足的表现。

腹痛：发作性脐周、下腹部或一侧腹部绞痛，甚至可以发生不全性肠梗阻，是肠系膜动脉受累的表现，被称作“腹卒中”，右上腹痛易被误诊为胆囊炎，右下腹痛易被误诊为阑尾炎，左下腹痛易被误诊为结肠炎，左上腹痛易被误诊为胃痉挛。

肾脏：尿验可有红细胞、或微量蛋白尿，

月经推迟或月经稀少，闭经，痛经、怀孕后胎儿发育停滞，流产。是生殖系统缺血的表现。

皮肤粗糙，伤口不易愈合，指甲长得慢：躯体血供障碍所致。

皮下瘀斑：皮下微血管受损的表现。

化验检查：白细胞血小板减少，轻中度贫血，血流变异常，血脂异常，循环免疫复合物CIC异常增加,少数病例血沉增高。部分病例可有“抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA”阳性。ANCA的主要检测方法包括间接荧光（IIF.）和酶联免疫吸附法（ELISA）。间接免疫荧光下可呈胞浆型（cANCA）：其主要靶抗原是“蛋白酶3”（PR3），还可呈现环核型（pANCA）：其主要靶抗原之一是“髓过氧化物酶”（MPO）

经颅彩色多普勒、脑血流图；常可发现椎动脉、脑动脉供血异常

尽管病毒感染继发血管炎临床表现纷繁复杂，以上所有症状不一定在一个人身上都发生，但是总会出现其中数种症状，有的症状可能十分明显。经常病人以某一种症状为主诉，通过深入问诊，就可以发现病人还具有其它血管炎的典型症状。

病毒感染是人类不可避免的感染病原，免疫系统对病毒感染的免疫反应也同样不可避免。这种对抗、清除病毒的免疫反应，是把双刃剑，在清除病毒的同时，可能造成人体组织的免疫性损伤。血管内皮将是这种免疫损伤的最容易最直接的靶器官。现代医学研究证明，心脏不在仅仅是血液循环的动力器官，血管也不仅仅是血流的管道，心血管系统具有内分泌功能，使其既具有循环激素的作用，又发挥局部激素的效应。以自分泌、旁分泌、胞内分泌、或周身分泌（hemocrine）的方式遍及全身，调节体液血管床张力和血压。

 “心钠素ANP”“内皮素ET”的相继被发现，证明血管内皮细胞除了是血液和组织间代谢交换的屏障外，也同时具有重要的内分泌功能，它可以产生十余种生物活性物质，对调节血压和体液平衡、保持血液的流动性、血管受损后释放凝血因子和血管加压物质等有着重要作用。在各种高血压、心脑血管疾病、血管炎性疾病、自身免疫性疾病的发病机制中具有重要的病理生理作用。血管内皮细胞除了是血液和组织间代谢交换的屏障外，也同时具有内分泌功能，因此，以“内皮素”为代表的血管内皮收缩因子（EDCF）,以一氧化氮（NO）为代表的血管内皮舒张因子（EDRF）以及“利纳肽”家族等，共同形成了一个新兴的研究领域，即“心血管内分泌体系”，血管内皮遍及全身，其表面积约400m2,大部分是在毛细血管中，在成人重约1.5kg,包括1.2×10e18个细胞，位于表层的内皮细胞可以产生多种血管活性物质，成为具有多种功能的内分泌、旁分泌和自分泌器。因此，血管内皮成为人体最大的内分泌器官。可通过不同的机制和生化信息来释放血管活性物质、细胞因子、和生长因子，以调节免疫反应、血管床张力及凝血过程，

“内皮素”是血管内皮细胞分泌的一种强有力的血管收缩肽，在血管内皮损伤时其合成或释放增加。通过激活钙通道增加钙离子内流，促进血管平滑肌细胞收缩，使血管张力增加。内皮素还与血管平滑肌细胞上的受体结合，调节血管紧张度，而使血管收缩，血管内径变细。血管内皮损伤还可使凝血因子的释放，使血粘度增加，从而影响到器官组织血供减少，从而产生一系列器官组织、及末梢循环缺血的临床症状。

同时作为一种生长因子，内皮素通过刺激血管平滑肌细胞增殖，参与并促进高血压的发生发展。一氧化氮（NO）前列环素（PGI2）是内皮细胞产生的舒张因子，有很强的舒血管和抗血小板凝聚功能。它们分别通过cGMP或cAMP途径降低细胞内钙离子浓度，或阻断钙离子内流，使平滑肌舒张。

目前，人们已经认识到血管内皮是非常重要的内分泌源，内皮功能异常，内皮收缩因子与内皮舒张因子分泌调节和功能平衡失调与严重威胁人类健康的几种常见病：高血压、动脉硬化、心肌缺血、血管炎性病及肿瘤、免疫性疾病，都有密切关系。

可以理解，既然人类感染各种病毒是避免不了的，由此激发的免疫反应（包括细胞免疫和体液免疫）也是必然的，进而所导致的免疫损伤也在所难免。各种细胞因子的释放，循环免疫复合物CIC的出现，首当其冲的应该是血管内皮损伤，血管加压物质、和凝血物质的释放，是血管内径变细，血液粘度的增加，必然带来器官组织和肢体末梢供血障碍，从而产生了一系列与供血减少有关的复杂多变的临床症状。可惜，众多临床医生并不对血管炎有深刻认识，或者熟视无睹。在肝病门诊，发现与乙肝病毒感染相关的血管炎患病率高达35%，血管炎发生在肾脏，还可同时合并乙肝相关肾炎，年轻人的的冠心病，多与血管炎有关。偏头痛、头昏、失眠、记忆力下降、耳鸣、眩晕、晕车、胸闷、颈肩腰背部酸困、腹痛、畏寒肢冷、这都是临床医生经常遇到的症状，可惜许多医生都以其它单一疾病去解释。没有全面分析病情，病毒感染继发血管炎应该引起医生重视。就是感冒病毒感染，同样也可以引起继发血管炎，这与个体免疫功能状态有关。由于人体的自稳机制，如巨噬细胞可以清除循环免疫复合物，可以使部分病人患病后自愈。大部分病人具有以上临床症状，可以迁延数年，或数十年。研究还证明，年轻时的血管炎没得到恰当治疗，血管内皮损伤，年纪大了，患动脉硬化、心脑血管病的机会无疑会增加。要预防血管炎性疾病、和动脉硬化也要从年轻时做起，注意锻炼身体，提高免疫功能，增进血液循环，治疗动脉硬化的起因---感染继发血管炎，不能再一味降血脂。

本文作者：解放军第三O三医院  生物治疗中心 主任医师  刘向善