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在湖滨社区卫生服务中心一楼慢病管理服务站，一台闪烁的电子屏幕上，可以实时监测到辖区内糖尿病患者的最新血糖状况。

在“数字血糖”的赋能之下，该中心填补空白，横向到边，实现院内外患者数据的互联互通，形成血糖的“家—院”共管；又纵深到底，将糖尿病前期、稳定期、波动期/并发症期乃至危急期等各个阶段患者纳入管理，通过串点成线，形成全病程闭环管理，以实现病情的及时预警和精准干预。

湖滨社区卫生服务中心引入智慧血糖仪，对患者进行全病程闭环管理

在很多人看来，在基层开展这项工作似乎有些太过“超前”，但在湖滨社区卫生服务中心主任吴晖南看来，只有借助智慧化平台，在前期将更多患者精准地“管”起来，才能避免后期患者花费的增多和政府更多的医疗投入，这正是力推“数字血糖”落地基层的出发点。　

从“定期随访”到“实时干预”

“血糖值超过19.3mmol/L了。”这天上午刚上班，湖滨社区卫生服务中心健康管理师团队长傅艳玲，照常打开血糖管理软件后台，浏览患者最新的血糖值情况。她注意到，平台出现了橙色预警，提示有患者的血糖值已超过正常范围。

傅艳玲立即回拨患者电话了解情况。得知对方早餐进食超量时，她指导其饮食调整、少吃多餐，并提醒其下一餐继续测量，以便再作观察。短短几分钟的连线指导，让患者免去了往医院跑的舟车劳顿，节约了就医费用和时间，也帮助医生提高了管理效率。

健康管理师团队长傅艳玲实时监测院外患者血糖情况，出现“危急值”第一时间处置

作为“数字血糖”的管理对象之一，蔡阿姨也颇有感触，“在家测血糖有异常了，反而是医生先找我。如今，整个慢病随访流程都不一样了！”以前，蔡阿姨是用卡片记录血糖，有问题了才到医院排队就诊。接受数字化管理后，医护人员第一时间收悉蔡阿姨的血糖控制情况，并对她进行健康指导。

从定期随访到实时干预，这在基层并不多见。

面对糖尿病患者不断扩大的基数和医疗资源的紧缺，基层糖尿病防治工作向来面临着很大挑战，单纯靠“传统人工”已无法满足慢病管理的现实需求。“以湖滨社区卫生服务中心为例，日常接受干预的糖尿病患者就有3000余人，人多面广，而医生有限，这意味着，在传统‘人管人’的模式之下，部分糖尿病患者在出现血糖问题时，可能无法第一时间得到精准指导。”傅艳玲指出。

但血糖长期控制不好，容易引发严重并发症，致残致穷的不在少数。与其在医院等病人花更多钱治疗，不如防患于未然，主动想办法，将院外的患者尽早精准管理起来，实时进行干预，这样能帮到更多人，也能省下更多钱——

向数字化要效率，通过“大数据”实时评估患者的健康状况，湖滨社区卫生服务中心的破题方向很明确。

2019年11月，吴晖南担任石狮市湖滨社区卫生服务中心主任后，一边着手设立“糖尿病前期门诊”，对处于糖尿病前期的患者进行有效干预，减缓其病程甚至实现逆转；另一边，则引入智慧系统，将已经确诊的患者通过数字化平台管理起来。

吴晖南（中）带领团队攻克基层慢病管理难点，趟出“数字血糖”新路

患者通过家庭版电子血糖仪监测血糖后，数据会以异常血糖短信报警和普通信息推送的形式交送至医生端。系统终端还会根据血糖情况绘制血糖图谱，实时监测患者血糖，并推送实时血糖情况、血糖控制情况分析、“危急值”警报等相关信息。

不再坐等患者定期上门接受随访，而是主动将管理的触角从院内延伸到院外，精准掌握患者情况，实现及时干预——这既打通了传统糖尿病管理模式随访滞后的堵点，弥补了下班时段、医院以外糖尿病监测的盲区，也提高了管理效率。

糖尿病前期筛查正探索引入数字化管理， 团队负责人苏雪云正为群众进行筛查

经过两年多的运行，湖滨辖区已有300多名糖尿病患者接受了数字化管理。而湖滨社区卫生服务中心也正将触角进一步向前延伸，探索将糖尿病前期筛查也纳入“数字化”管理范畴，将筛查阶段的送检、信息收集、档案管理、数据统计等纳入信息化建设，将人力从琐碎的工作中解放出来，专注于规范化筛查。

血糖危急患者 第一时间得到救治

事实上，对于湖滨的糖尿病患者来说，“数字血糖”的意义，不仅在于日常的守护，也在于危急时刻的及时甄别与预警。

“一旦出现血糖‘危急值’，提示患者可能处于有生命危险的边缘状态。”傅艳玲指出，在临床上，当人体出现高血糖“危急值”（血糖超过22.2mmol/L）时，可并发糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症，这些并发症常常危及患者生命，且死亡率高；出现低血糖“危急值”时（血糖低于3.9mmol/L），则会发生心慌、出汗、手抖等低血糖症状，甚至会发生低血糖昏迷。如果没能迅速给予有效的干预措施或治疗，就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

傅艳玲也坦言，实际生活中，部分患者出现血糖“危急值”时，或许不会马上有十分明显的症状，这也时常导致患者大意，甚至会有“忍忍就过去了”的想法，容易错失干预的时机。

因此，“数字血糖”的预警显得极为重要——能够帮助医生第一时间发现这些异常，以便第一时间规范科学处置，为患者争取抢救时间。

但无论在基层，抑或是糖尿病管理领域，这一做法也当属创新。

“传统、既往的‘危急值’管理制度，更多是在医院内部进行：当医技科室在检查、检验时发现危急指标，第一时间报告给相关的临床医生，以采取措施保障患者安全。而今，依托数字化管理平台，院外患者的血糖‘危急值’也能第一时间监测到。”

有鉴于此，吴晖南今年在血糖数字化管理的基础上，引入了“危急值”管理，并专门明确了负责团队及其分工：由健康管理师日常对“数字血糖”的总控平台进行动态监护；出现预警时，则由“健康管理师、患者家属、家庭医师、专科医师”共同参与“危急值”的处置。

相应地，一套快速响应、规范有序的处置流程也正在湖滨试行：团队一旦在数字平台上发现患者血糖低于3.9mmol/L或者大于22.2mmol/L，将第一时间联系患者。如果患者已经进入昏迷或不能自行纠正，团队将与患者家属联系，指导其拨打120急救电话送诊，同时联系总医院内分泌科进行接诊。在15分钟后，健康管理师将进行电话随访，指导患者复测。如血糖纠正，则“危急值”警报解除；如未纠正，则建议拨打120或由家属护送总院内分泌科进行诊疗。

积极宣教，是预防、控制糖尿病及相关并发症的有力举措。医护人员张艺芳正在开展健康生活方式宣教

数据显示

“危急值”管理制度引入以来，湖滨社区卫生服务中心团队已处理“危急值”197人次，超过百名的血糖危急患者得以争取到宝贵的抢救时间，第一时间得到救治。

石狮市融媒体中心·石狮日报

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