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虽然脱落细胞学（俗称巴氏涂片）一直是宫颈癌筛查的“金标准”，但HPV检测在筛查中的作用正在得到更多重视。HPV检测对于癌前病变具有较高的灵敏度。然而，在检测到HPV阳性后，进一步鉴定基因型以指导后续筛查策略的临床必要性尚有争议。美国国家癌症研究所（NCI）在《柳叶刀》旗下期刊EClinicalMedicine最新发表的一项大规模研究带来了重要证据，揭示了13种不同高危HPV亚型导致癌前病变风险，以及病变发生发展速度的差异。
截图来源：EClinicalMedicine
研究数据来自NCI和凯撒永久北加州医疗集团（KPNC）合作的HPV筛查项目，纳入了11573名30-65岁女性的数据，这些女性HPV检测呈阳性，且此前没有切除子宫，没有宫颈上皮内瘤变（CIN）2级或以上病变。（注：CIN通常分为几个等级：CIN1，2+或3+，数字越大，发展为侵袭性癌症的风险就越高。）检测结果覆盖不同基因型的14158人次高危型HPV感染。考虑到部分女性感染了一种以上的HPV亚型，为了避免不同亚型的交叉影响，研究分析主要关注感染单一亚型后的临床结局。虽然大部分CIN3+ 病变是在最初HPV检测呈阳性时就一并诊断的，但长达9年随访期间的结果仍然可以明显观察到，不同HPV亚型发展为癌前病变的速度和累积风险有很大差异。
▲在9年随访中，感染单一HPV亚型后CIN3+ 病变的累积风险（图片来源：参考资料[1]）HPV 16是最常见的亚型之一，占所有感染的25.8%。HPV 16导致的病变进展风险最高，而且速度也较快，随访第7年CIN3+ 病变的累积风险（病变概率）达21.5%。累积风险较高、进展速度较快的其次为HPV 33，第7年时CIN3+ 累积病变概率为18.4%，但其相对不常见，仅占所有感染的1.9%，比HPV 16低得多。其他所有11种HPV亚型导致癌前病变的累积风险都明显低于HPV 16和HPV 33，随访第7年CIN3+ 病变的累积风险普遍低于10%。根据常见程度和致癌风险，可进一步大致分为三组：HPV 18、45型，占所有感染13%，随访7年时CIN3+ 病变累积风险高于5%，尤其是发展为腺癌和鳞癌的风险较高。
HPV 31、35、52、58型，占所有感染36.7%，随访7年时CIN3+ 病变累积风险高于5%。
HPV 39、51、56、59和68型，占所有感染23%，随访7年时CIN3+ 病变累积风险低于5%。
不过，令人相对放心的是，大多数高危型HPV都会在感染后得到清除，起初清除速率较快，随后逐渐减慢。随访第3年清除率达80%，随访第7年清除率达92%，仅持续感染但暂无病变的占5.3%，最终导致疾病进展的感染有2.7%。HPV清除率在不同亚型间并没有明显差异。
▲7年随访数据显示，大多数高危型HPV都会在感染后得到清除（绿色），2.7%的感染导致病变进展（红色）（图片来源：参考资料[1]）对于所有HPV亚型导致的感染，在过了前3年后，病变风险的增速都明显下降。到了第5年，除HPV 18外，其他HPV亚型的年进展率都低于0.1%，而且后续一直保持较低的进展速度。结合清除率数据，这提示感染持续时间非常重要，在HPV筛查发现阳性的前3年内高危型HPV感染持续存在与癌前病变高度相关。进一步细分人群分析发现，在感染HPV后，女性的年龄对病变风险没有明显影响。
图片来源：123RF
总的来说，这项由权威机构牵头的大规模研究提供了详实的数据，描述感染高危型HPV后的疾病发生发展情况，也为HPV检测分型及后续跟进随访、宫颈癌筛查策略提供了一定的参考和指导。期待随着对HPV和宫颈癌认识的不断加深，疫苗、筛查和诊疗手段的组合拳，能让更多女性早诊早治，消灭宫颈癌的那天能早日到来。[1] Maria Demarco, et al., (2020). A study of type-specific HPV natural history and implications for contemporary cervical cancer screening programs. EClinicalMedicine, DOI: 10.1016/j.eclinm.2020.100293注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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