条件致病菌草绿色链球菌导致的肺部感染
条件致病菌草绿色链球菌导致的肺部感染
草绿色链球菌(Streptococci viridans group，SVG)亦可称为甲型溶血性链球菌，是一组属于链球菌属的、具有广泛异质性的细菌群。典型细菌为α溶血兼性厌氧球菌，成对或成链状排列，革兰染色阳性，胆汁溶菌试验和Optochin试验均阴性。因SVG的血清学反应和传统生化反应各不相同，故分类学和菌种鉴定技术进展不多且分类较为混乱。Facklam将SVG分为变异链球菌(S. mutans)、唾液链球菌(S. salivarius)、缓征链球菌(S. mitis)、血链球菌Ⅰ型和Ⅱ型(S. sanguis types Ⅰ and Ⅱ)、米勒链球菌(S. Millers Group)、牛链球菌(S. bovis)、减酸链球菌(S. acidominus)、结核双链球菌(S. morbillorum)和乳链球菌(S. uberis)，其中米勒链球菌又包括中间链球菌(S. intermedius)、咽峡炎链球菌(S. anginosus)和星座链球菌(S. constellatus)。
SVG致病力较低，属于条件致病菌，常引起感染性心内膜炎和龋齿，占感染性心内膜炎所有致病菌的32%。因其广泛存在，故痰培养中检测到SVG均认定为口腔正常咽喉菌污染而不考虑致病菌。但近年来文献报道SVG亦可引起健康成人及儿童社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)，因此有必要重新考虑SVG在肺部感染中的地位。现将SVG相关肺部感染(肺炎、肺脓肿及脓胸等)的研究进展综述如下。
致病性真菌与条件致病性真菌的区别？主要致病性下呼吸道真菌种类（表）
一种常见的机会性病原体：肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）
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1．SVG与CAP
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后发病的肺炎。2011年，ERS和欧洲临床微生物与感染病学会(ESCMID)"成人下呼吸道感染指南"中指出，肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae，SP)仍是CAP最常见的致病菌，其他还包括肺炎衣原体和流感嗜血杆菌等。尽管运用多种检测手段但仍有大部分CAP病原学不明。因此，认识SVG相关CAP(SVG–CAP)具有重要意义。
1989年Sarkar等首次报道3例SVG–CAP伴菌血症的健康成年患者。3例痰液染色镜检可见大量中性粒细胞及革兰阳性的成对或链状排列的球菌，痰细菌培养示咽喉部正常菌生长，经2次不同时间血培养阳性确诊为SVG–CAP，进一步行菌种鉴定为乳链球菌，提示痰液染色镜检和痰培养可能是SVG–CAP的重要诊断方法之一。1992年，Goolam Mahomed等报道4例既往健康成年CAP患者的痰培养均阴性，X线胸片提示肺段和亚段实变，超声心动图未见异常，无心内膜炎表现，因血培养分离出SVG而无任何其他致病菌而确诊。近20年来，随着人们对SVG的认识及检测手段的进步，CAP病原学研究中SVG的检出率呈逐渐升高趋势，总检出率为0.6%～11.7%。1993年，Marrie报道1 118例CAP血培养结果，其中76例(6.7%)菌血症患者中7例(9.2%)SVG血培养阳性。1998年Ishida等报道318例CAP病原检测结果为肺炎链球菌(23%)、流感嗜血杆菌(7.4%)、肺炎支原体(4.9%)、肺炎克雷伯菌(4.3%)和米勒链球菌(3.4%)。因米勒链球菌的厌氧或微需氧的特性，培养结果常为阴性。采用经胸细针穿刺抽吸法可有效提高米勒链球菌的检出率，这一结论与李培等的结果一致。2001年Ishida等对比了经胸细针穿刺抽吸法和培养法的结果后发现，两者结果高度一致，两种检测方法联用可使米勒链球菌的检出率提高至11.7%。该研究结果提示，取材或培养方法不当及抗生素的应用降低了传统培养方法的阳性检出率。目前分子生物学和PCR技术可作为传统培养方法阴性时的检测方法。
2．米勒链球菌与肺部感染
目前普遍认为米勒链球菌可引起全身播散性感染、齿龈脓肿、脑脓肿及肝脓肿等。SVG相关的肺部感染包括肺炎、肺脓肿、单纯脓胸、肺炎并脓胸、单纯性及复杂性胸腔积液等，其中化脓性感染的致病菌大部分属于米勒链球菌。Jerng等报道了72例SVG肺部感染患者(53例脓胸，14例肺脓肿，5例肺脓肿并脓胸)，共检出76株SVG，其中米勒链球菌占68%。2006年，Ahmed等前瞻性研究了3 675例CAP患者，0.7%(24/2 675)并发脓胸，其中50%的致病菌为米勒链球菌，提示脓胸虽是CAP不常见的并发症，但米勒链球菌是并发化脓性肺部感染的常见致病菌。2012年，Povazan等回顾性分析272例胸腔积液患者，检出的315例菌株中，革兰阳性厌氧菌及米勒链球菌的检出率分别为17.6%(56/315)和17.3%(55/315)，是胸腔积液最常见的病原菌。2007年Tsang等分析了63例复杂性肺炎旁积液或脓胸患者，积液培养阳性率为68%，其中19%为米勒链球菌。1999年，Lindstrom等分析了56例社区获得性脓胸患者，其胸腔积液培养的阳性率为59%，其中米勒链球菌的分离率为42%。以上文献提示，肺部化脓性感染的致病菌较CAP不同，米勒链球菌是最常见的分离菌之一。
文献报道，SVG肺部感染患者中男性占68%～87%，且80%以上患者伴有一种或多种危险因素，如吸烟、酗酒、牙周病、既往胸部手术、糖尿病、神经系统疾病、慢阻肺、肺囊性纤维化、免疫受损及恶性肿瘤等。临床症状为发热、气短、胸痛、咳嗽、咳痰及体重下降，实验室检查可见白细胞及中性粒细胞增高，胸部CT常表现为磨玻璃样影、支气管壁增厚、胸腔积液和空洞。强调及早应用敏感抗生素联合胸腔积液穿刺抽吸术、胸壁置管引流术或开胸手术等治疗，静脉抗生素应用时间为2～6周不等，大部分菌株对抗生素敏感，但也有耐药菌株出现。单纯SVG–CAP预后较好，合并化脓性感染患者的住院时间延长且医疗费用及病死率增加，平均住院时间为19.6～34 d，平均病死率为4.2%～24%。及早(诊断后4 d内)胸腔内应用纤维蛋白溶解药物可降低病死率，提高无手术生存活时间并缩短住院时间。
目前文献报道，脓胸患者多见米勒链球菌和厌氧菌混合感染。Shinzato和Saito认为米勒链球菌与厌氧菌间存在协同作用，厌氧菌制造的乏氧环境可促进米勒链球菌生长。进一步的小鼠体内实验结果证实，米勒链球菌和厌氧菌的混合菌液可造成小鼠肺炎并进一步发展为肺脓肿或脓胸等，其病理表现较单一菌液导致的感染严重，各时期肺内菌落计数亦更多。米勒链球菌致病机制不仅与厌氧菌有协同作用，另一种可能的致病机制为细胞壁的某种成分可使有毒力的菌株抵御人体免疫细胞杀伤。
3．SVG与儿童肺部感染
儿童CAP的发病率和病死率较高，常见致病菌包括肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌和病毒等。1945年美国学者Reinhart和Venning首次对1例7个月婴儿SVG肺炎进行了报道，该患儿因多次血培养、2次痰细菌培养和1次胸腔脓液培养甲型溶血性链球菌阳性而确诊。2006年英国学者Freitas等对5岁以下儿童CAP进行了前瞻性研究，首次提出SVG是5岁以下CAP患儿的第2位常见致病菌，血培养阳性患儿中SVG检出率达30.3%(10/33)，仅次于肺炎链球菌的54.3%(18/33)。该研究指出1次血培养阳性而无其他病原学发现的CAP患儿不应除外SVG–CAP。SVG血培养阳性的儿童中12.3%～33.3%为下呼吸道感染，提示血培养对SVG相关肺部感染诊断的重要性。米勒链球菌亦是儿童肺部化脓性感染的重要致病菌，有学者分析了15例米勒链球菌肺部感染患儿影像学及临床特点，其中10例表现为复杂性胸腔积液，进一步生化检查提示为脓胸，此外尚有肺脓肿改变4例、实变2例和双肺多发结节及脓肿1例，所有患者均进行了介入治疗(胸腔穿刺或胸壁置管引流)。2012年Liaw等报道1例SVG–CAP患儿，其分离的SVG菌株经药敏试验鉴定为青霉素耐药株。随着现代广谱抗生素的应用和免疫缺陷、免疫抑制人群的增加，CAP的致病菌谱也在不断变化，像SVG这样一直被认为低致病性以及青霉素敏感的细菌也可能引起耐药性感染。
综上所述，SVG在肺部感染中具有重要地位。对于肺炎特别是伴有化脓性感染的患者，临床医师应重视其病原学检测。本文推荐的微需氧或厌氧培养条件下SVG感染的病原学诊断标准如下：(1)合格痰标本染色镜检可见大量成对或链状排列的革兰阳性球菌被白细胞吞噬，定量痰培养达107 CFU/ml以上；(2)2次血培养阳性或血培养1次阳性而无其他致病菌感染依据；(3)胸腔穿刺抽吸胸腔积液、支气管镜防污染刷片、BALF、经胸细针穿刺抽吸等有创检查培养阳性。其中仅有第(1)条可归类为可能SVG感染，第(2)或第(3)条均可视为确切SVG感染。SVG–CAP的预后相对较好，而并发肺部化脓性感染将明显延长住院时间，大部分患者需要介入治疗，总病死率相对较高。
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