关于人们想死的时候，心理学在讨论什么 │ 文献导读

在自杀过程（suicidalprocess）中最重要的是什么？

半世纪前，对认知和自杀过程的研究倾向于认为自杀行为和自杀观念是相伴而生的，而自杀观念或行为仅仅是精神疾病的征兆[1]。认知-中介模型（cognitive-mediational model）[2]指出了认知与行为之间的因果关系，改变了这种观点，将自杀干预从精神疾病的治疗上面拓展开来。

对自杀个体认知过程的首次正式探索来自爱德华·史尼德曼（Edward Shneidman）对自杀笔记的分析[3]。

他发现那些自杀者常常表现出无法从不同角度考虑情况，并且常常将自己的选择视为非黑即白，他认为这意味着解决问题的能力不足。他还将这些思维方式中的某些解释为“不合逻辑”，这主要是由于他们思维的紧缩和僵化造成的。尽管Shneidman并不是一个明确的认知模型，但他的早期工作将影响后来对认知过程和自杀过程的研究，他对自杀意念和行为中的心理痛苦（psychache）的重要性更加感兴趣。

自杀的第一个明确的认知概念来自乔治·凯利[4]。他包括Shneidman未探讨的自杀过程的其他方面，即自我伤害行为self-injuriousbehavior（DSM-5之中的非自杀性自伤non-suicidal self-injury）和被动自杀意念passive suicidal ideation（例如想被车撞，或是有某些疾病之中刻意不想治疗）。

他的“个人建构心理学PersonalConstruct Psychology”关注通过确认和否定我们的期望和“经验experiments”来产生有关自我、他人和世界的模式或主题的一般过程[5]。这些主题使我们能够对未来事件做出预测。这项工作导致了许多关于重要他人significantothers[6]，问题解决策略[7]和风险的认知预测因子[8]的开创性研究。

乔治·凯利（GeorgeKelly）之后是查尔斯·尼尔森（CharlesNeuringer），后者撰写了第一篇有关认知与自杀研究的文章[9]。这项早期回顾确定了具有想象力的资源，两极分化的价值体系，僵化和局限性思维的重要性，以及在自杀过程中当前与过去或未来方向的重要性。Neuringer比较了自杀个体的思维特点，发现了具有自杀行为或自杀观念的人有非黑即白的二分法思维、认知僵化和解决问题能力下降的趋势。他的发现促使人们进一步研究自杀个体的认知脆弱性。

如果不提及亚伦·T·贝克（Aaron T. Beck）和艾伯特·艾利斯（Albert Ellis）的开创性工作，对认知的任何讨论都是不完整的，他们的认知理论和疗法引发了认知革命。贝克带来了第一个自杀（suicidality）和自杀过程（suicidal process）的正式概念，后来O'Carroll等人对其进行了完善[10]，创造了被动和主动自杀观念（passive and activesuicidal ideation），自杀未遂（suicideattempts）和非自杀性自伤（non-suicidalself-injury）的正式定义[11]。贝克确定了自杀的绝望理论和自杀模式的概念。虽然Ellis本身没有自杀理论，但他的工作对与自杀过程相关的理论观点和治疗方法具有重要意义。

认知行为疗法革命之后，玛莎·莱恩汉（Marsha Linehan）和她的生物社会理论（Biosocial Theory）和辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）的工作都建立在她对边缘性人格障碍患者的研究和临床观察的基础上[12]。生物社会理论认为，自杀行为是一种应对因技能缺陷而缓解的情绪痛苦的方法，自杀者没有其他方法可以减轻他或她的痛苦。

绝望HopelessnessTheory of Suicide

亚伦·贝克（Aaron T.Beck）于1975年提出了自杀的绝望理论[13]，这已成为该领域的主要理论之一。贝克及其同事理解自杀行为是由于绝望感（senseof hopelessness）和/或推理能力受损（impaired reasoning）的结果。这里的重要性不仅在于绝望的存在，而且在于这种感觉的持久性及其在决定自杀企图中的重要性。人们认为推理能力受损在从自杀念头到自杀未遂的过渡中起着关键作用，因为这些人无法想到其他解决方案，以解决他们的绝望情绪。经过近20年的研究，贝克以自杀模式（suicidalmode）的思想完善了他的自杀理论（1996年）。

在这里，模式（mode）被定义为认知（cognitive），动机（motivation），生理（physiological），情感（affective）和行为模式（behavioral schemas）的网络，这些模式由相关事件（内部和外部）自发激活以帮助实现目标[14]。当自杀模式被重复激活时，被激活阈值会降低，因为每次激活都会降低认知控制的能力。

Rudd进一步完善了这个理论，他在“流动脆弱性理论（Fluid Vulnerability Theory）”中向那些有自杀行为史或多次自杀企图的人明确暗示了这一点[15]。该理论促进了针对性的认知行为疗法（CBT）的发展，重点放在了无助（helplessness）、解决问题（poor problem-solving），冲动控制受损（impaired impulse control），应对事情的弹性差（noncompliance）和社会隔离（social isolation）等方面，而不是对精神疾病诊断（通常被认为是抑郁症）进行治疗。

贝克还帮助制定了一个分类方案，以识别自杀完成、自杀未遂和自杀念头的意图和致死性之间的差异。自杀风险评估与抑郁症的风险/症状评估是分开的，因为它与大多数伴有抑郁症状的自杀和自杀意念有关，因此独树一帜[16]。

理性情绪行为疗法：RationalEmotive Behavior Therapy

阿尔伯特·埃利斯（AlbertEllis）的理性情绪行为疗法（REBT）和相关理论是在贝克（Beck）的工作的同时出现的[17]。情感责任（Emotional responsibility）的概念提供了环境因素与认知之间的联系。情感责任是倾向于相信问题是由环境引起的，而不是我们对这些环境的感知[18]。低挫折耐受性（low frustration tolerance）的想法来自REBT，并且在自杀工作中很重要。他的ABC模型表明，非理性信念是精神疾病和常见情绪困扰的核心。

在这种模式下，有一些激活事件（activating events，A）与我们的基本信念和认知过程相互作用（beliefs and cognitive processes ，B），从而导致某些情感后果（certainemotional consequences，C）[19]。ABC模型中强调改变功能失调的信念（the importance of changing dysfunctional beliefs）的重要性，尽管并未得到明确研究或始终被这样认可，但在自杀性领域是开创性的。即使我们能够在短期内锁定并消除自杀的念头和行为，或解决直接导致这些行为的事件，而无需解决挥之不去的认知方面，个人仍然有随后自杀念头或自杀的高风险尝试下一次挫折。

生物社会理论（BiosocialTheory）与DBT

玛莎·莱恩汉（MarshaLinehan）的生物社会理论表明，自杀行为是一种因技能缺陷而导致的急性情绪痛苦的习得性应对机制，类似于解决问题的观念（Linehan 1981、1986、1993）。莱恩汉（Linehan）认识到，行为并非源于单一原因；我们必须分析环境因素，认知，情感和可观察到的行为之间的复杂相互作用，以确定自杀行为的原因。常见的环境原因包括不良事件、缺乏社会支持，自杀行为方式（modes of suicidal behavior）（与Beck类似，但通过观察他人的自杀行为而激活），情绪失调（emotion dysregulation）（此处容易激活和异常强烈的情绪表征），无望的思维（hopeless thinking），自我失效（self-invalidation）和羞耻（shame）（包括完美主义perfectionism的想法）。

她还认识到生物脆弱性（biologicalvulnerabilities）和个体因素（例如气质temperament）相结合的重要性，这些因素与环境因素相互作用，使包括自杀行为在内的各种自毁行为的风险增加。她的独特之处在于她对所谓的“无效环境（Invalidating Environment）”的强调，在这种环境中，其他人长期和普遍的无效性加剧了情绪行为（emotional behaviors）的升级，并导致越来越多的孤立感。

分离理论SeparationTheory

罗伯特·费尔斯通（RobertFirestone）的分离理论引入了声音（theVoice）的概念，其中自我破坏的冲动来自早期人物的批判或敌对信息，这些信息被内部化并变成自己的声音[20]。在他的概念中，存在着影响自我毁灭思想的自我和反自我系统，这些系统处于从轻度自我批评到自杀的连续过程。反自我系统（anti-self system）是一种自我保护性的元素，旨在处理痛苦或令人沮丧的人际互动。

Firestone的理论来自发展视角，特别强调依恋风格和情绪失调。在他关于自我毁灭思想连续性的11种构想中，有孤立，成瘾，绝望和放弃。他的声音疗法旨在通过洞悉这些思想的起源来阻止沿连续性发展（以自我伤害和“自杀式禁令suicide injunctions”告终）。在思想只是部分意识的情况下，以第二人称重新构想可能有助于揭示这些思想及其引发的行为。

个人建构心理学（PersonalConstruct Psychology）

乔治·凯利（GeorgeKelly）的理论还认识到社会环境在构建以及验证或使个人的自我和世界观念无效方面的重要性。Kelly识到自杀选择的三种基本途径[21]。其中包括确定性自杀deterministic suicide，在这种情况下，人会觉得自己没有选择，也没有理由等待痛苦，因为他或她只会痛苦。自杀是一种dedicated act，即该人认为他们的核心信念（可能正在受到攻击）；和混乱的自我伤害chaotic self-harm，人们的环境难以预测，唯一的确定性和清晰度的方法就是死亡。

人际自杀理论（InterpersonalTheory of Suicide）

罗伯特·乔纳（RobertJoiner）的人际自杀理论表明，自杀未遂涉及三个关键方面：“挫败的归属感thwarted belongingness”，“感知的负担感perceived burdensomeness,”以及获得性的克服死亡恐惧的能力acquired ability to overcome a fear of death[22]。受挫的归属感是未满足需求（即归属需求）的经历，并且与自杀未遂的常见危险因素社会隔离密切相关[23]。感觉到的沉重负担既指对“自我存在缺陷以至于对他人负有责任”的观念，也指对自杀的受害者和企图自杀者普遍存在的“自我憎恨的情感负担”。

这种对他人的负担感也被认为可以解释身体疾病和自杀行为导致的失业之间的关系。受挫的归属感和沉重的负担足以使人产生绝望并最终导致自杀念头，但如果没有克服自己对死亡的自然恐惧的能力，它们就不会导致自杀行为。鉴于这种自然厌恶情绪的强烈程度，Joiner建议仅暴露于深深的痛苦或创伤经历（例如童年创伤或自我伤害）会导致对疼痛和无所畏惧不敏感。人际自杀理论具有独特的能力，可以纳入大多数风险因素（某些生活压力，绝望，社交孤立，以前的自杀尝试），同时提供从自杀观念对自杀行为的影响。这种理论观点也很适合进行实证研究，前面几节中引用的许多研究都是从这种观点进行的。

观念到行动理论（Ideationto Action Theories）

越来越多的工作试图解释从自杀观念到自杀行为的过渡，统称为“观念到行动理论”。这些包括人际理论（Interpersonal Theory）、综合动机模型（Integrated-Motivational Model），三步理论（Three-Step Theory）和流动脆弱性理论（Fluid Vulnerability Theory）[24]。

综合动机模型表明，自杀过程有两个阶段：动机（motivational）阶段和自愿（volitional）阶段。在动机阶段，失败和屈辱（defeat andhumiliation）（来自某些人生事件）与个人因素（例如，解决问题的能力弱或应对能力差）的结合会导致陷入困境。这种被困住的感觉导致个人将自杀视为解决方案[25]。在自愿阶段，自杀意图（在动机阶段发展）与其他因素（例如获得致命武器，冲动性和能力）相结合，导致自杀行为。三步理论认为，在压力或痛苦的情况下，人们因活着而受到“惩罚”，从而导致绝望和逃避生活的欲望、疼痛加剧到不堪重负的程度（步骤1），导致自杀观念从被动变为主动（步骤2）。最后，具有自杀企图的能力（如上面的人际关系理论部分所述），自杀可能发生（步骤3）。