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精神分裂症者的自我认同：我是谁？我想成为谁？│ 文献导读

症状网络 症状网络 Symptoms Network 2021-05-14
精神分裂症患者较一般人群有更多的改名、改变身份、改变宗教信仰、改变性别的现象。临床医生遇到了要怎么办？（请见文末）

导读文献：Identity and schizophrenia: Who do I want to be?World J Psychiatry. 2017 Mar 22;7(1):1-7. doi: 10.5498/wjp.v7.i1.1.

全文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5371169/

作者：Mary V. Seeman
Dr. Mary V. Seeman, a pioneer in the area of women's mental health, was awarded an Hon. Doctor of Science degree from the University of Toronto in 2002, and was appointed Officer of the Order of Canada in 2006. Her research into gender differences in schizophrenia is internationally recognized. mary.seeman@utoronto.ca

Seeman MV. Identity and schizophrenia: Who do I want to be? World J Psychiatr 2017; 7(1): 1-7 [PMID: 28401044 DOI: 10.5498/wjp.v7.i1.1]



精神分裂症（Schizophrenia）影响个人的核心身份（core Identity），核心身份即用来区分一个人与另一个人的品质、特征和连续性。然而，个人的核心身份从来不是一成不变的，尤其是在患有精神分裂症的情况下，核心身份具有流动性（fluidity），以自传体回忆不一致（inconsistent autobiographical recall）和自我表征（self-representation）随时间的变化为特点，其特征是自传体回忆不一致，以及随着时间的推移自我表现的变化。
据报道，这种疾病缺乏自我意识（the appreciation of a sense of self），精神分裂症患者在接受关于身份的标准化问卷调查时，会对诸如“我不知道自己是谁”、“我的祖先改变了”、“我经常要照镜子”、“我以为我有孩子了”、“我必须学会如何面对生活”反复“我就是我”、“我的身体或身体的一部分改变了”、“我的性别改变了”。他们对自己身体、个人历史和社会功能随时间的延续表现出不精确的认识。
精神分裂症文献中报道的身份转变的例子包括:成为素食者，改变宗教，获得改变身份的纹身和身体穿孔，寻求隆鼻，改变名字，改变性别。
临床医生面临的问题是：这种看似突然的身份改变是否是精神病恶化的迹象，是基于错觉做出的决定还是精神病患者像其他人一样，出于同样的理性、非理性参半的原因，偶尔改变饮食和外貌，从一种宗教转换到另一种宗教，有时改变性别。
例如，当精神分裂症患者要求他们的护理人员帮助他们通过身体改造、宗教皈依或改名来改变身份时，临床医生很难决定如何反应。无论请求是否是妄想（delusional），都应始终认真对待，并彻底调查其动机。然而，在接受这种请求时可能会有风险。应始终牢记安全考虑。

1. 姓名改变（Name change）
  种族（Ethnicity）、宗教（religion）、血统（ancestry）、性别（gender）、社会阶层（social class）、出生顺序（birth order）、身体外貌（physical appearance）、出生时间和地点（time and place of birth）都有助于所谓的身份认同，而这些贡献大多可以在一个人的名字中体现出来。
因此，改名是获得新身份的有力方式。
名字的变化可以作为一种联系，例如，一种融入新环境的方式，标志着一种有价值的联系或重生成一种新的宗教。然而，有时改名有时可以作为一种分离。一种隐藏自己以前身份的方式，或否定自己的祖先的方式。
这些不同的动机适用于精神分裂症患者，也适用于其他任何人，还有一种可能性是，在这个人群（精神分裂症患者）中隐藏以前身份的愿望源于偏执，源于妄想。在一项研究中，Völlm等人发现，多达五分之一的精神病患者至少更改过一次姓名，动机是希望巩固或打破家庭关系，重新开始生活，或者干脆只是放弃一个不喜欢的名字。与其他患者相比，精神病患者给出了改变名字的特殊原因，他们选择的名字的特点是相对著名的名字相对著名或具有象征意义的名字具有象征意义。Völlm等人注意到，在诊断为精神分裂症的样本中，患者给出的姓名改变的原因听起来似乎是妄想“这是一个件神秘、邪恶的事情。阴险、神秘的名字”。

2. 外貌改变（Body modification）
  面部特征(眼睛、鼻子、嘴唇、耳朵、皮肤、头发)是身份的基本标志。Campo等人提供了一个由妄想引起的纹身的例子，其中一个有纹身的人说，“我以为我和撒旦住在一起，所以我需要他在我背上签名”。然而，在很大程度上，这篇文献认为纹身是一种非妄想的尝试，旨在宣告一个新的身份或反抗一个旧的身份。像名字一样，它们可以是归属或区别的标志，也可以仅仅是为了跟上潮流而做出的努力。
因为纹身被认为代表“坚强（toughness）”，所以纹身通常会增加自信和授权感，尤其是当它们处于战略位置时，这样它们的可见性就在佩戴者的控制之下。这对精神分裂症患者有重要的鼓舞士气的作用。精神分裂症的治疗有时可以改变一个人的外貌，体重增加是一个主要典型的例子，疾病本身可以显著改变一个人的声音嗓音、口音和语言使用，显著影响他人的反应，并且、因此、次要地，影响一个人的自我评价。
据报道，精神分裂症患者的外貌发生了剧烈变化，这通常是由重大生活事件引起的，有时也可以是通过整形手术实现的。鼻子或乳房整容手术在普通人群中很普遍，但积极寻求这种手术在身体变形障碍患者中尤其常见，这种疾病与精神分裂症有一定的重叠。虽然一些常见的变化，如发型，经常发生无处不在且无害，但改变外表的动力有时会产生危险的结果。在文献中，严重自残被定义为个人截肢截去肢体或切除生殖器或移除眼睛，与精神病的存在密切相关。
精神病患者通常被拒绝接受性别手术，就像精神病患者曾经被拒绝接受病态肥胖的减肥手术一样。临床医生很难决定在这种情况下什么是正确的。

3. 完成的行为（Consummatory Behaviors）
人类使用个人物品利用所有物和个人物品来创造和再造一个身份，并以选择性的方式向他人展示自己。个人身份往往表现在拥有什么，如何穿衣，住在哪里，甚至吃什么。例如，成为素食者的决定是由被很大一部分人做出的采取。它通常被视为动物权利爱好者或健身爱好者的标志，但对饮食的过分关注有时会表现为代表一种精神病性进食障碍。
服饰是公认的身份象征，奇怪的穿着通常被描述为精神分裂症患者的特质。让别人觉得奇怪的着装方式可能是故意的(作为对特定亚文化的一种认同或对以前认同的一种放弃)，也可能只是经济限制和需要用二手服装凑合的结果。心灰意冷外表凌乱也可能是冷漠、消极症状和认知缺陷的结果。此外，精神分裂症患者的热调节问题导致了多余的衣服。换句话说，不能认为以“古怪”的方式穿着是有意的，也不能表明想要摆出一个“古怪的人”的身份。另一方面，象征性的自我完成理论提出，当人们在一个身份中感到不完整时——比如刚刚无家可归的人，他们可能会故意用与身份相关的符号(破布破烂衣服、多层衣服、未洗过的衣服)来装饰自己，以便更充分地接受新角色并获得一种完整感。这即使不需要新身份，这也可能适用。
4. 祖先身份（Identity by ancestry）
 许多人幻想被收养，幻想有一个失散已久的双胞胎，幻想他们“真实”的隐藏父母身份；许多人通常出于安全或经济原因放弃他们的民族或种族身份，而采用新的身份，通常是出于安全或经济原因。许多人出于妄想，就像约翰·纳什在发展成精神病后放弃美国国籍一样。动机可以包括个人化的欲望或同化的欲望。认同一个理想化的他人可能是原因。文献中至少有一篇关于精神病背景下扭曲的种族身份种族认同的报道。试图改变种族比本文讨论的其他变化更危险，因为它可能引起政治怀疑和潜在的报复。

5. 宗教身份
在西方世界，许多当代男女在他们生活的某个时刻选择离开父母的宗教，为自己建立一个不同的宗教身份。他们这样做有许多不同的原因，理性的、情感的和精神的。皈依一种新的宗教通常被认为是一种变革性的转变，并且用类似于描述精神病发作的词汇来描述。比方说，皈依是为了给人一种新的生命意义感和与上帝的新关系。
患有精神病的人在谈论他们的信仰时使用非常相似的术语，这使得很难区分宗教皈依和妄想思维。事实上，精神分裂症背景下的改变宗教信仰的经历并不罕见；精神病患者似乎比其他人更容易被新的宗教运动所吸引，也许是因为这些运动为精神病症状的痛苦提供了解释和拯救。他们被描述为能够满足情感需求和刺激精神成长。作为社会群体，新宗教运动也比传统宗教更欢迎相对孤立的人。据报道，宗教妄想会引发皈依。有趣的是，在一项对14名改变信仰的精神病患者的研究中，一名被诊断为精神分裂症的人给出了他改变信念的理由，即他以前的宗教是助长他妄想的原因。
 
这篇文献综述跳过了许多困难：例如身份的定义,并且没有提到政治、职业和社会阶层身份。它也没有讨论看似可以改变一个人的人格和行为变化，尤其是在精神病的背景下。这篇论文应该被看作是探索性的，许多重要的领域还没有被发现。
 
文献表明，精神分裂症患者有时会对自己的身份进行根本性的改变，有时会向临床医生寻求帮助。众所周知，改变决策有时可能是基于妄想，让临床医生左右为难，不知如何应对。然而，Sanati等人认为，不从表面上看待一个人的陈述构成了一种证明不公正的行为，是对一个人的话的不合理的贬低。被诊断患有精神病的人经常遭受这种形式的不公正，因为精神分裂症这个术语在许多人的脑海中与个人属性如不理性和不可信联系在一起。然而，众所周知，每个人的决定和行为有时都可能是基于不合理的理由做出的；根据一个人的诊断先验地怀疑他们是明显是不公正的。假设一个人在特定情况下的思维会受到曾经被另一件事迷惑的影响，这可能是正确的，但也可能不是。一旦一个人被诊断出患有妄想症，随后放弃他们所宣称的信仰信念就是不公平偏见的一个例子。临床医生的反应也取决于他们认为预期变化背后的逻辑是什么。精神病学家和哲学家卡尔·雅斯贝尔斯(1883-1969)写道，“精神病患者当然和健康人一样有权利不符合逻辑”，这一点值得牢记在心，但比逻辑更重要的是安全。
精神分裂症患者应该像其他人一样自由地进行自我重新定义的行为，但是当安全性受到质疑时，界限就被划定了。安全性的一个重要方面是可逆性。把头发剃成最喜欢的电影演员的样子会使一个人的外表发生决定性的变化，但头发会长回来。另一个问题是认同并想模仿一个做过乳房切除术的电影明星。这样的身体改造实际上是永久性的，是一种自残，会留下不可逆转的痕迹。


那么，临床医生应该如何回应改变身份的请求？没有硬性规定；以下是基于有限文献的建议:      

      (1)临床医生不应假定该请求是妄想和疾病恶化的信号；

(2)临床医生不应不加思索地否定或驳回该请求；(3)询问请求背后的原因总是合适的。保持积极的兴趣鼓励病人详细讨论动机；(4)在进行风险评估时，应考虑该人的过往记录、该人对其所作选择的明确了解，以及所提出的论点的连贯性；(5)自我反思（self-reflection）很重要。临床医生应该努力有意识地意识到个人对这个人的偏见，对他/她的疾病性质的偏见，以及对正在做出的选择的偏见；(6)临床医生必须能够认识到年龄和文化对选择和决策的影响。最后，安全必须是首要考虑；(7)需要与患者讨论的安全问题（Safety issues）；(8)建议临床医生查询并熟悉所有建议身体修改的已发表结果研究，并与患者分享这些结果；(9)召开家庭会议（Family meeting），扩大讨论范围，和了解对家庭和社区的影响，总是有益的；(10)通常需要专家转诊建议（recommendations for specialist referral ）；(11)如果在提议的变更中涉及距离旅行，则需要确保旅行注意事项；(12)必须评估患者做出重大决策的能力问题；(13)如果病人或其他人有立即受伤的危险，必要时必须违背病人的意愿安排住院治疗。



校对：ASH

编辑：Circle


本科复旦大学临床医学，辅修宗教学，2012年开始学精神分析，打酱油的人类学爱好者，一直读到精神病与精神卫生学博士。研究抑郁和焦虑的治疗。在学人本主义心理咨询。


排版：胡轩睿


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