在精神科就诊的时候怎么表达创伤? │ 观察

创伤在精神科常常会遇到一个尴尬的问题，不只是带来创伤相关的抑郁、焦虑、应激症状、物质滥用，还存在着结构性的困境。不止在精神病学，也在整个社会中，隐蔽于表面现象，却又似乎古典精神分析式得暗流涌动。

创伤知情（Trauma-Informed Approach）作为一种态度、一种视角、一种框架，在60年代末随着欧美的第二波女权主义运动开始萌芽。逐步影响着当代的精神病学以及心理咨询临床实践。

创伤知情的照护是基于以下五个核心理念的：（1）安全（safety）；（2）信任感（trustworthiness）；（3）选择（choice）；（4）合作（collaboration）；（5）赋权（empowerment）。

进一步了解创伤知情：

从健全中心主义，谈到创伤知情 | 七月残障骄傲月专题第四篇

什么是创伤知情护理（TIC）,在社会工作中有何作用？

什么是创伤知情？

http://www.myzaker.com/article/60ed57d78e9f0966f2273a2c

基于创伤知情视角，临床医疗服务应当关注四个“R”：

（1）Realize：意识到创伤对个体的身心的广泛影响，以及不同的康复的道路；

（2）Recognize：识别创伤的症状；

（3）Response：将对创伤的了解运用到实际决策与实践中，有效地应对有创伤的人群；

（4）Resist Re-traumatization：极极地避免引起二次创伤。

针对创伤的干预需要意识到以下几点：

• 创伤的幸存者（survivor）需要被尊重（be respected）、对他们的情况知情（be informed）、与人产生连接（be connected）以及以有希望的视角看待自己的康复（hopeful regarding their own recovery）；
• 了解创伤与创伤症状（如药物滥用、饮食、抑郁和焦虑）之间的相互关系（interrelation）；
• 需要与幸存者、幸存者的家人和朋友以及组织合作，以对幸存者赋权（empower）。

创伤相关的症状混杂人格基础，容易被识别为双相、精神分裂等重性精神疾病。Bremner 提出“创伤谱系障碍”的概念时，他的推理是要捕捉与童年创伤相关的一系列心理问题，不仅是 PTSD，还有边缘型人格障碍、分离性身份障碍、抑郁症、物质滥用等。

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“怎么别人没事，就你事多，一定是病”，创伤幸存者精神科就诊的困境：

（一）人格特质：原有的人格特质与创伤共存，在去就诊的时候，容易被认为人格特质所致的，一些钻牛角尖、偏执、寻求关注、渴求安全、攻击的特质容易让治疗者感受到愤怒的反移情，让想要帮助他们的人害怕、远离。许多亲历者可能出现反复的自己难以控制的对自己以及他人的暴力行为，因此进一步被四周人认为是麻烦的。在提到创伤经历后，也可能会因为创伤经历看起来不严重或是强迫性重复“怎么每次都是你”，因此被认为是个人太敏感。

精神病学可能会注重事情的严重程度，遇到了被别人认为“比较没有那大伤害”的事情，可能会被视为“怎么别人没事，就你事多”，车祸、地震、水灾、性侵是创伤，但是自杀、在学校被同学孤立、人际纠纷、家暴就被认为是个人素质，被认为先有了精神疾病或是人格问题，假定精神疾病控制后，“正常人（没有人格障碍者）”不会产生因为这类事情的创伤，而人格障碍被认为是带来麻烦的、没得救的。

就像是遇到人“作”，别人直觉可能会觉得厌恶（请分析反移情），并且产生“都是惯出来的，应该管管”，而在心理咨询的角度，可能认为发展过程中需要没有被看到，但是可能会会被批判为是“过度共情、无限共情”。

（二）与精神疾病共存：表面展现出来的抑郁焦虑症状，患者对于创伤史闭口不提，可能会倾向于考虑为抑郁、强迫，或是因为情绪不稳、激越，而考虑双相谱系，还常伴有物质滥用，因此接受药物治疗。

创伤与精神疾病有一定关系，却也不是绝对有关，若是说“精神疾病会出现一定是因为某些创伤”，那么许多医生和患者肯定会跳起来，但是创伤一方面会增高罹患精神疾病的风险，创伤亲历者与生物性的精神障碍共存，此时药物能够缓解一部分症状，但是患者还是得与创伤相关的影响共存；另一方面，创伤本身所致的紧张恐惧可能也会导致个体出现某些类似精神症状的表现，但是此时药物效果微乎其微。

其实诊断与药物治疗是可以共存的，但是未考虑创伤，药物治疗效果不佳，患者可能因此对治疗失去信心。

（三）创伤的表达：回想以及讲述创伤对于亲历者来说可能是困难的，甚至许多创伤相关的记忆在当时是解离的甚至未被记录下来，因此回忆困难或是在治疗后出现部分虚构，因此被认为是撒谎、不可信。许多亲历者可能出现反复的自己难以控制的对自己以及他人的暴力行为，因此进一步被四周人认为是麻烦的。

（四）解释带来的创伤不被承认的创伤：当事人可能未意识到自己的创伤，而创伤经历的不被理解以及创伤亲历者表达出来的激越、抑郁、焦虑、偏执，当事人被认为应该改进，或是被四周人要求接受自己经历创伤的事实，因此陷入创伤当时四周人旁观、自己无助的困境，被忽视本身也是一种创伤，影响不亚于经历暴力的创伤。

（五）反复、无效的宣泄（catharsis）：许多对佛洛依德只有表浅了解的人和书提到，佛洛依德的治疗的关键，是讲述创伤，进一步借由宣泄（catharsis）来达到治疗目的。许多人直觉认为创伤说出来就会好些，然而在描述创伤后，若是当事人开始进行反复的创伤激活的反应，反复激活、反复情绪宣泄，可能当事人只感受到刺激越来越多，而没有改进。

（六）重视创伤亲历者的内疚：产生创伤的经历几乎都伴随着内疚，当遇到难以合理化的绝望以及不断加重的自我破坏行为。在精神分析可能认为创伤的内疚，是人在经历创伤所出现的退行，退到了原始的全能状态，认为自己“有能力”去决定事件是否发生。内疚的破坏性影响不应被低估，这是一种不温和的充满愤怒的悲伤，带有内疚的冲突对当事人来说可能是最难描述也最难以启齿的。

（七）在心理治疗视角与精神病学的巧妙角力：创伤与精神疾病有一定关系，却也不是绝对有关，若是说“精神疾病会出现一定是因为某些创伤”，那么许多医生和患者肯定会跳起来，但是创伤一方面会增高罹患精神疾病的风险。

精神科临床擅于处理重性精神障碍，这类精神障碍在发病时可能不会感受到自己在发病（无自知力），但是表现为种种异常，借由药物、物理治疗，症状能够很大程度改善，并且拖越久预后越差；但是创伤与人格也能出现一些类似于重性精神障碍的表现，但是药物、物理治疗疗效可能微乎其微。在这样的经验之下，出于精神科经验性的乐观，可能表现为积极识别患者症状，积极药物干预，以求尽快消除症状的善意，尽管可能带来一部分创伤亲历者不被理解以及自主性被削弱的痛苦。

在这样的背景下，时常可以看到这样的一种传言：一个患者去看心理咨询师的时候，熟识的心理咨询师在一个创伤的角度，认为患者不用吃药，同时精神科又让患者吃药，所以患者特别纠结，同时坊间还会流传着“某某心理咨询师不靠谱，让精神病患不用吃药”这样的说法。

在精神科就诊的患者也许可以看到创伤像是幽灵潜伏在精神症状和人格的背后，但是大众文化的理解、心理治疗对个体经验的建构以及精神病学生物医学发展前沿鸿沟的差距，容易让当事人不知所措。

其实，用药并不是可怕的，可以部分改善昼夜节律以及过度的紧张恐惧。在治疗上，精神科与心理治疗同时进行，选择有创伤处理经验的治疗师，心理治疗与生物医学药物治疗并不是矛盾的。在此同时，创伤的干预可能需要精神病学、社工、心理治疗师的共同协作。