性别认同与性取向强迫症状TOCD&HOCD │ 文献导读

缘起：在校对志愿者群之中，有一名伙伴为了找性少数友善的咨询师找破了头，在这个过程中，找了一名海外咨询师，将她的问题概念化为transgender obsessive-compulsive disorder（TOCD），因此在这里聊聊什么是跨性别强迫症（TOCD）或是又被称之为性别认同强迫症（GOCD），究竟是所谓“恐x深x”的表现、矫正中心的新思路还是对于个体痛苦的有效治愈思路。

熟悉强迫症的朋友都知道强迫症状的表现多种多样，有人表现为怕脏反复洗手、怕生病，有人反复检查东西、反复检查门窗，也有人担心自己跳楼所以离楼远远地，拿到刀子就担心自己伤害别人所以不敢拿刀子，待在家里担心天花板塌下来所以忧心忡忡，或是没有办法控制得一直思考一个问题（强迫穷思竭虑），或是不断地质疑每一个词的定义觉得怎么都表达不对（强迫怀疑）。同样地，强迫症状也会出现在性的领域，甚至在佛洛依德那时，会认为强迫症状很多时候都是性压抑的表现。

在几十年前就有零星得报导“性取向强迫症”，其中的描述就包含了“恐同”，在大众文化中引起相当大的争议，因为这看似意味着否定对于性取向的认同、道德以及社会挣扎，将其病理化，其实熟悉强迫症状的人们可能会觉得，这两者的交叉人群其实不大。强迫症状之中，sexual obsessions又称intrusive thoughts concerning sexual content是强迫症的一个常见的症状，但是最核心的其实还包括了强迫行为，例如情绪性检查emotional checking、反复回想、反复确认以及寻求保证。当事人可能一看就是个强迫症患者，除了sexual obsessions之外，往往还有其它强迫症状以及强迫人格特质，如果没有其它的强迫症状，仅仅是围绕着道德中禁忌的主题的强迫思维，很难诊断为强迫症。

这样反复检查、反复确保的过程，在性少数群体也常常可以见到，但是疾病的部分不是症状指向的内容，而是恐惧的感觉、纠结的感觉、强迫的、闯入的思维。还有进一步所致的更加严重的抑郁、物质滥用甚至是自杀行为。

此外，若是当事人在进行强迫症状的识别时，还需要考虑到与时常与强迫症状共存的原发性精神障碍。尤其是在性少数群体，要关注到当事人有一定比例存在ADHD或是ASD，像是上面提到的那位志愿者，就诊断有ADHD共病ASD。

几个区分性别烦躁以及强迫症状的点：、

源于：https://www.treatmyocd.com/blog/transgender-ocd-symptoms-and-treatment

一个主要区别是，患有 TOCD 的人没有质疑其性别认同的长期思考的个人史。相反，他们经常报告说恐惧是突然触发的，并且是对特定事件的反应，例如某天看到了旧照片。

其次，随着进一步评估，经常发现 TOCD 患者有强迫症的病史，并且可能经历过其他强迫症亚型。虽然特别关注性别认同可能是新出现的症状，但这些人通常对强迫症状更为突出，而且同时存在其他强迫症状。

第三，与性别相关的痛苦感受相比，TOCD 患者通常更关注和焦虑自己性别的不确定性。换句话说，他们不会在性别中发现痛苦。相反，患有 TOCD 的人会因为无法 100% 肯定地证明他们的性别认同是准确的而感到苦恼。

TOCD 并非顺性别者独有，跨性别者、非二元性别者也可能会存在强迫症状。事实上，它真的与性别完全无关。虽然实际的核心恐惧因人而异，但它们通常围绕三个中心主题：1. 如果我不是我一直以为的我怎么办？如果我一直生活在谎言中怎么办？2. 这将如何给我最亲近的人带来痛苦和痛苦？3. 如果我永远无法确定自己的真实身份并因此遭受无尽的痛苦怎么办？ 

Woodrow在“Transgender OCD: A New Theme Following a Familiar Pattern

”提到，“这种恐惧与一个人讨厌、不喜欢或害怕同性恋或跨性别者无关。有两个主要问题；一种是成为不同于他们认为真实自我的人的想法，并不是跨性别是错的或坏的；这种想法另人感觉不像ta们是谁。另一个问题涉及社会，人际关系中人们通常担心ta们将不得不失去亲密关系，此外，有些人担心“出柜”可能会导致其他人的拒绝。对于任何人，生活被颠倒的想法都可以是可怕的和压倒性的。”

https://adaa.org/learn-from-us/from-the-experts/blog-posts/professional/transgender-ocd-new-theme-following-familiar

来看看一个具体的案例：

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2376060520306027

一名 20岁非裔美国学生，指派性别男性，之前没有精神病治疗史，他参加了一场音乐会并尝试了一种注入大麻的巧克力。他以前很少吸食大麻。他描述了一种恐慌类型的反应，即他是跨性别者，必须立即寻求进行变性手术。随后关于可能成为跨性别者的侵入性想法使他非常沮丧。学生健康中心的值班治疗师告诉他，他对大麻有不良反应，而且他的症状只是暂时的。然而，他的沮丧情绪愈演愈烈，尽管没有具体的计划或意图，但他也有过自杀的念头。他打电话给他的父母，父母强烈鼓励他到精神病门诊寻求帮助。

当患者接受初步精神病学评估时（在摄入大麻后约 3 天），他报告说他继续有侵入性想法，认为他是跨性别者，并伴有强烈的恐惧，他将这种恐惧体验为“瘫痪”，他不会能够弄清楚他是否是真正的跨性别者。这些想法全天每 30 分钟到 2 小时就会出现一次，使他无法专注于工作或其他活动。他报告说“测试”了他对某些想法或图像的反应，试图“证明”他是否是跨性别者。他经常寻求保证他是否可以“摆脱”这些想法，或者它们是否会留下并迫使他寻求手术。他似乎专注于寻找“正确”的答案。他说他感到沮丧和焦虑，不想忍受这么多的折磨，尽管他没有积极的自杀计划或意图。

该患者从 5 岁起就有强迫症症状，包括反复洗手和参与其他强迫性仪式。他从未寻求过治疗，随着年龄的增长，他的症状大大改善，尤其是过了中学之后。他否认有抑郁症、双相、酒精或药物滥用或精神病症状的既往史。他报告与他的父母关系良好。他否认身体、性或情感虐待。从他记事起，他就对男性产生了性吸引力，尽管过去曾和女孩约会过。他一直认为自己是男性，从不质疑自己的性别认同，大约 2 个月前，当他在观看Caitlin Jenner的采访时，突然想到自己可能是跨性别者，并且作为女性生活得更快乐。他感到很害怕，连忙合上笔记本电脑，直到最近发生的事情才再想起来。就精神疾病家族史而言，他的兄弟最近被诊断出患有强迫症，怕脏和强迫洗涤，并且尚未开始治疗。

讨论：

根据 DSM-5，病例报告描述了符合 OCD 诊断标准的患者。具体而言，他报告了反复出现的想法，或他无法抑制的强迫观念（即关于跨性别）并导致他明显的痛苦。为了应对这些强迫观念，他会进行重复的心理活动（例如，“测试”他对某些想法或图像的反应）和行为（例如，经常寻求安慰）。强迫观念和强迫行为都损害他将注意力集中在工作或其他活动上的能力。、

患者的症状不能用性别烦躁或不一致来更好地解释，因为他报告说没有长期质疑性别认同的个人史，而他描述从孩提时代开始就经历了各种强迫症状。他目前的症状也没有引发关于他长期以来对男性的性吸引力的任何问题或不确定性，强调了有关性取向与性别认同问题之间的差异。

除了强迫症症状外，患者在过去 3 天内表现出明显的抑郁情绪。在这一点上，考虑到患者对已识别的压力源做出反应而出现临床上显着的情绪症状，并伴有显着的功能障碍，因此符合抑郁障碍的标准。

患者经历了强迫症的治疗后（艾司西酞普兰30mg）后，患者报告强迫症状以及抑郁情绪均有明显改善，在治疗8个月后，患者表示大部分的时间不再有侵入性的强迫思维，偶尔出现强迫思维时，患者表示，“当我现在出现跨性别的想法时，我仍然觉得我自己就是我自己，但是在此之前，当我出现这些想法的时候，会让我怀疑我的整个存在。”