道德创伤 │ 文献导读
道德作为产生创伤的土壤。
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文献导读作者：青蛙
服役人员在战争中会见证甚至亲历许多的不道德、残酷的行为，如果他们无法在脑海里为这些行为找到合理的解释或背景，便会面临极大的道德和伦理挑战，继而留下“道德创伤”(Moral Injury)。比如，军人会在战争中“损害或毁灭他人的生命”，这一点有可能会使他们内疚、羞愧和自责 ---- 尽管在战争的背景下，对敌方的暴力和杀戮是符合军人的行为准则的。而一直以来，对患有PTSD的退役老兵（post-traumatic stress disorder: 创伤后应激障碍）的研究都集中在“威胁生命的创伤影响”上，却忽略了那些可能对道德伦理产生伤害和后遗症的事件的影响；老兵们也常常因为感到羞耻或担心不良影响而选择不表达这方面的顾虑。下文介绍了道德创伤研究领域的现状、以及它可能产生的原因和症状。
2009年的一项研究表明，美国大约10%-18%的曾驻扎在阿富汗或伊拉克的军人患有PTSD；2014年，美国的自杀事件中有18%是退伍老兵；现役军人中，每36小时就有一人自杀。这些日渐高涨的精神障碍的数据并不符合PTSD的原型症状。
有研究表明，PTSD并不适用某些在战争时期的经历：比如1999年的一项研究发现（Ford, 1999），仅见证暴行的人容易患上PTSD，而那些亲自实施、参与过暴力的人则更接近DESNOS（Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified; extreme posttraumatic stress disorder not specified, 复杂创伤障碍；或极端应激障碍）。看来，那些违背深层道德信念的经历，可能也会导致不可预测的创伤----即我们称之的“道德创伤”。
道德创伤理论
Shay根据自己治疗越南退伍军人的经验，为道德伤害的定义列出三个要素：
1）被正确事物的背叛（a betrayal of what is right）；
2）来自于“拥有合法权力的人”（by someone who holds legitimate authority）；
3）在高风险的情况下（in a high-stakes-situation）。
在这个定义中，道德伤害与军人的不道德行为无关，而与领导层的“道德不作为”密切相关（Shay, 2014, p. 183）。Litz等人在这一概念的基础上对道德创伤的定义进行了扩展，即“实施、未能阻止或见证违反深层道德信仰和期望的行为所造成的持久的心理、生物、精神、行为和社会影响” (Litz et al., 2009, p700)。尽管有差异，但他们提供的定义都超越了对战后自杀的传统的基于恐惧的概念化。
也有人从神学角度研究了道德创伤的概念。一般来说，由于道德发展经常与宗教影响有关，道德伤害的定义便需要宗教人士和机构的参与。虽然世界上大多数宗教的圣典都为道德和道德伤害提供了解释（McDonald, 2017），但这个领域的研究还是以基督教为主（例如Kinghorn,2012），此处按下不表。但值得注意的是，医疗从业人员和宗教专业人士的重心是不同的：心理治疗师的目标是减少受伤退伍军人的内疚和羞愧、以及随之而来的心理压力；宗教护理的最终目标是确保他们“与上帝和基督教和解”（Kinghorn, 2012, p.70），宗教人士相信在这个基础上病人自然会康复（Kinghorn, 2012），无需直接减轻退伍军人的痛苦。
总的来说，道德创伤的概念一般是指军事人员的内部经历的创伤性影响，而不是通常导致PTSD诊断的可测量的外部压力源。道德伤害是一种 "在每场战争中都可能发生 "的经历（Shay, 2014）。
导致道德创伤的事件
Litz等人在2009年提出，道德伤害涉及到使某人质疑自己道德认知的越轨行为（transgression），比如实施或目睹暴力；未能阻止他人实施暴力；参与到看似无害、但后来发觉违反个人道德理念的行为。研究者还认为，仅仅是目睹痛苦和死亡的后果，也有可能造成道德上的伤害。加拿大的研究曾发现，相比于单纯的搏斗射击或者清理战场，盟友的死亡、因交战规则而无法解决的威胁、无法帮助生病或受伤的平民等经历更有可能导致PTSD（Watkins, Sudom, & Zamorski, 2016）。另一项加拿大研究认为目睹暴行或大屠杀（如看见残缺不全的尸体或大规模杀戮）显著地预测了未来的精神障碍和自杀想法（Sareen et al., 2007）。
一些定性研究列出了潜在的可能导致道德伤害的事件。比如（Drescher et al, 2011）做的一项面对护理者的访谈，记录了他们对患者道德创伤的意见；另一项研究（Flipse Vargas, Hanson, Kraus, Drescher, & Foy, 2013）则回顾了20世纪80年代末从越战老兵那里收集的定性档案数据。这两项研究发现，与退伍军人的道德创伤有关的经历通常包括背叛行为（被领导或自己背叛）；对他人的暴力行为（虐待敌方士兵、报复行为）；涉及平民死亡或伤害的事件；以及军队内部的暴力行为（军队性骚扰、无意的擦枪走火）。
杀戮，特别是对平民的杀戮，会大大增加患PTSD和自杀的几率（Maguenet al., 2011; 2013）。此外，由于军事维和人员经常接触到暴行，他们常常抱有巨大的心理压力。这不仅仅是因为他们会比常人目睹更多的暴力行为（Sareen et al., 2010），更是源于“维和人员不得干预”的交战规则（Orsillo,Roemer, Litz, Ehlich, & Friedman, 1998）。因此，即使不亲自参与交战，维和任务也有很高的风险会罹患道德创伤。了解道德创伤的原因和发展对未来的维和任务以及战斗任务是非常重要的。
道德创伤的征兆、以及它可能会产生的症状
Litz等人（2009）在他们的模型中将羞愧、内疚和自我谴责归于道德创伤的核心症状。他们认为，“经历一个与自己基本道德信念不一致的违法行为”会导致情绪波动和痛苦。如果某人对该行为感到悔恨，他就会感到内疚；如果某人因为个人的不足和缺陷而自责，他就会感到羞耻。解决这种不协调冲突的方式是道德伤害的关键决定因素之一。如果一个人不能原谅自己，他就会经历无法调和的严重道德冲突、自我否定和退缩，这对应了PTSD的“重新体验、回避和情感麻木”的症状（Litz et al., 2009）。最近的一项综述（Nazarov et al., 2015）发现，感知到自己的道德过失与内疚、羞耻感之间有很强的关联，反过来，这种内疚感和羞耻感与精神不健康（尤其是罹患PTSD）也有显著的关联。
道德创伤的后遗症通常包括：自我伤害（滥用药物、极端冒险）和自我控制（不允许自己有积极的情绪）、情绪低落（困扰、无望和自我憎恨；Litz et al., 2009）。此外，Bryan et al., 2014）发现，由道德创伤引起的压力与自杀意图明显相关，远远超过了抑郁症和PTSD对自杀意图的影响。
遗憾的是，以上研究没有详细说明“实施”与“目睹”那些违背道德的行为的不同影响。目睹违背道德的行为可能会导致情绪上的困扰，但不会引发内疚和羞愧的感觉，所以它于道德创伤的关系并不明显。鉴于Litz等人对道德创伤的定义（要求道德越轨者拥有权力和地位），Shay更强调被背叛的后果：生理上的唤醒、继而失去信任 ---- “假定他人会对自己产生伤害、剥削和羞辱”（Shay, 2014, p.186）。基于对护理人员的访谈，（Drescher et al., 2011）发现，与道德创伤的迹象包括：社会问题（被孤立和攻击）、信任问题（感觉被背叛）、精神/存在问题（失去信仰、质疑个人道德）和自我贬低（如内疚和羞愧），以及PTSD和其他精神障碍症状。另一个针对退伍军人对有关战争创伤后果的开放式问答中发现了类似的要素（Flipse Vargas et al., 2013）。
小结
道德创伤的评估还处于起步阶段 ---- 目前仅有两种测量方法，而且这两种方法在评估军人实际潜在的道德创伤方面都很有限。第一个是Nash等人（2013）制作的“道德伤害事件量表（the Moral Injury Event Scale）”，但它实际上只评估了主观的解释（比如“我的行为违反了我自己的道德准则或价值观”）和被试对这种经历的主观想法（比如“我因目睹他人的不道德行为而感到不安“）。
另一个是由Currier、Holland、Drescher和Foy在2013年开发的军方版道德伤害问卷，这个问卷包含了客观体验（例如“我有时对待平民有不必要的严厉”）和情绪反馈（例如“在战争中未能拯救某人的生命令我感到内疚”）。根据（Litz et al., 2009） 制作的框架，患者的情绪反馈比道德越轨行为本身要晚来很多。有了这么多可能的道德伤害的指标，还需要更多的案例和研究来确定哪些症状可以诊断道德创伤。并且接下来还需要考虑如何能将道德创伤的症状与其他精神障碍的症状（如PTSD）区分开来。未来，道德创伤发展模型（Litz et al., 2009）以及缓解道德创伤的方法仍需要继续深入。（Currier, Holland, & Malott, 2015）发现，那些不能从创伤事件中找到“有意义的的部分”的退伍军人更有可能患上道德创伤。之前有研究发现，评价和社会支持（Watkins, 2014）是影响PTSD和道德创伤患者生活质量的重要影响因素。
许多战争和维和行动的参与人员都是来自多国、多文化背景的。因此，对道德的看法很可能有很大的差异。比如，西方文化倾向于以个人为中心，为了利益最大化，他们更倾向于用“务实”的方式处理道德模糊的情况。而其他文化，如中东的文化，一般倾向于更多的教条主义，更严格地遵守规则 ---- 他们往往不太接受对道德模糊情况的解释（Rawwas, 2001）。因此相比之下，中东的成员可能更容易受到道德创伤的影响。在某些极端情况中（如恐怖主义），那些被大多数人认为是暴行的行为，在犯罪者看来却是道德上中性、甚至是良性的。恐怖分子经常向自己和他人证明他们的暴力是合理的，把它说成是“不得已的手段”或“他们是迫使采取这些行动的”。
翻译整理：
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References
Dursun, S., & Watkins, K. (2018). Moral Injury:What We Know and What We Need to Know. MilitaryBehavioral Health, 6(2),121-126. https://doi.org/10.1080/21635781.2018.1454365
Litz, B., Stein, N., Delaney, E., Lebowitz, L., Nash,W., Silva, C., & Maguen, S. (2009). Moral injury and moral repair in warveterans: A preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychology Review, 29(8), 695-706.https://doi.org/10.1016/j.cpr.2009.07.003
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