【医学前沿】“隐身”的ADHD女性
前言
今天的科普来自于医学期刊Journal of Child Psychology and Psychiatry，由Leno编译，青衫校审。
原文标题为Annual Research Review: Attention-deficit/ hyperactivity disorder in girls and women: underrepresentation, longitudinal processes, and key directions。
Leno：确诊的ADHD人士，某医药公司旗下现役社畜
本文为2021年儿童和青少年心理健康协会（Association for Child and Adolescent Mental Health）的一篇关于女性ADHD的年度研究综述。
综述总结了女性ADHD的特征，及ADHD在女性中的相关研究成果，尤其是女性ADHD与成年期的特殊关系。
总体而言，由于历史原因，对于女性ADHD的研究很有限。
同其他神经发育障碍一样，ADHD也曾经被认为其主要群体是男性，历史上对ADHD的研究一度集中于男性样本。对女性ADHD的新的认知和研究在近30年来才随着社会和科学的发展逐渐进入大家的视野。
实际上，男女ADHD发生率的差异，可能没有传统观念所认为的那么大 。
认知与关注度造成的偏倚
科研界长期认为女性和成年的ADHD少见
临床上对症状解读的偏倚
女性ADHD的特征非典型，不明显，使得女性ADHD更不容易被发现
以注意力缺陷（和不太明显的损害）的表现为主
同时存在的破坏性行为较少，或者此类行为出现较晚
女性有更多的代偿行为弥补相关问题
某种程度上说ADHD其实是一种注意力失调障碍，对不同东西的注意力过高或者过低，而不能像其他人一样顺利地维持和转移的适中程度的注意力。
许多线索提示了女性ADHD可能比我们想象中更多：
根据Loeber和Keenan等提出的“性别悖论”和一些相关的解释模型，女性ADHD似乎应该有更明显的表现和家族史等线索，然而事实并非如此。
达到ADHD诊断标准的儿童中，男性：女性大约是2~2.5：1。而在成年人中，这一比例接近1.5：1，甚至更低。
由于女性较轻的损害和更隐蔽内化的表现（但不意味着没有损害）,而且女性通常会采用一些代偿性的策略来补全（Leno：经典面具人了属于是），女性ADHD相较之下更容易被忽视。术语
Externalize外化
面对压力/情绪等，在情绪和行为控制反应中将他们的感觉表现为对外界，指向他人的一些行为
例如言语攻击，破坏物品，冲动行为等。
Internalize内化
在情绪和行为控制反应中并不是对外界做出行动，而是转向内心
例如抑郁焦虑、社会退缩、躯体化等。
儿童期ADHD通常由照料者（老师、父母等）报告和发现，加之从社会到临床领域，ADHD的诊断都需要足够的知识，进行仔细的诊断和甄别。儿童期的诊断中，容易因为女性的特征造成诊断程度的差异。对学习状况评估的不谨慎，可能导致男孩被误诊为ADHD，而ADHD女孩被遗漏。（Leno：女性：ADHD，但听话学习）
根据客观指标评估男孩只在多动（hyperactivity）上高于女孩（统计学意义），但老师们的评估则认为男孩在多动和注意力缺陷（inattention）都高于女孩，存在主观偏见。很多女孩的表现都是注意力缺陷为主，这也或许可以部分解释女孩容易在ADHD的发现中被低估的原因。
ADHD的诊断程度也与地域发展及社会支持有关，例如学龄期的筛查和相关支持政策。以及，似乎越早上学，越容易有ADHD诊断（Caye et al. (2020)）。在这两点上，不同性别间没有差异。
目前对于女性ADHD诊断问题的研究的结果具有争议性，表现和结局研究结果的性别差异很大程度上取决于样本的性质：转诊还是非转诊。（可以理解为是样本来自于人群还是已经确诊的人士）
，但不意味着没有混合型女性ADHD，尽管在其他方面相似，但混合型ADHD女孩在外化行为和同伴排挤（peer rejection）上高于注意力缺陷型。
而一些研究也显示，多动对女孩的青春期学业、人际关系、内化性共病都有预测作用。此外，ADHD女孩一般会有更好的认知灵活性和运动反应抑制，而在干扰控制和工作记忆方面和男孩相似。
和前节描述的方面类似，目前对于ADHD女孩的一些主要研究成果有：
儿童青少年期ADHD，男性占主体； 男孩与女孩的表现有重要但细微的差异：比如相较于男孩，女孩的言语多动多过肢体多动；女孩以注意力缺陷障碍为主+“面具”行为； 至少在儿童青少期，女性ADHD的表现和共病更内化，并可能与语言障碍和神经系统问题有关； 在儿童青少年期，ADHD对于女孩生活相关的主要功能领域有很大损害。
“面具（masking）”行为
代偿行为
相较男孩们，ADHD女孩们更倾向于为了不被社交孤立，融入群体而模仿其他典型神经发育人士的社会行为，在社交/工作场合伪装成更容易被接受的样子
例如由于担心在聚餐时不礼貌，而将坐立不安转向在桌子下玩手的小幅度动作，或其实根本没听进去别人讲话但注视着对方表现出倾听的样子。
女性的注意力缺陷更容易持续到成年。这使得对女性ADHD也更需要持续的关注和支持。除了经历家长支持变少的升学等阶段（由于本身缺乏组织能力，又离开了按部就班的结构化的生活，很多ADHD在这个阶段会出现问题），女性怀孕和生育的激素变化也可能加剧表现。
在成年期的诊断中，通常由本人报告，根据近年的一些世代追踪研究（birth-cohort study），成年阶段才体现的障碍的ADHD占了一半甚至更多。（Asherson and Agnew-Blais等 (2019)）
但在这些案例中，很多案例都在儿童期就有亚临床程度的ADHD表现，体现于青春期及成年早期的证据支持也远多于更晚些的成年期。此外，也有相当一部分的案例可以用共病解释。
在关注功能损害的随访研究中，和男性ADHD一样，女性ADHD显示出比对照（普通）人群更高的
内化性障碍 学业表现问题 就业问题 执行功能问题 意外怀孕（43% v.s. 11%） 亲密关系暴力 更早的口交年龄等风险。 而在物质滥用（尼古丁除外）、驾驶和进食问题上则没有这种差异。
而对比男性ADHD，女性ADHD的下列风险更高：
进精神科住院 青少年时期当妈（15%，对照人群是3%），同时有产前产后并发症的危害 自伤自杀 意外怀孕，儿童期ADHD更有可能经历更不佳的学业表现，而这与高风险性行为和亲密关系暴力有关。
尝试自杀：混合型22%，注意力缺陷型8%，对照6%
中重度非自杀的自伤行为：混合型59%，注意力缺陷型29%，对照19%
而研究也调查了相关的驱动和预测因素:
主要是ADHD表现相关行为 - 自我能力评价低 -> 尝试自杀 - 客观执行功能、糟糕父亲 -> NSSI - 负面童年经历和内化/外化表现也有影响，但对尝试自杀和NSSI的影响可能是结合的 同伴排挤 - 老师报告的同伴排挤 -> 尝试自杀 - 自我报告的同伴排挤 -> NSSI 被虐待 - 遭受过某种甚至多种虐待的ADHD孩子的尝试自杀行为高于33% - 多种虐待行为和ADHD的高遗传与极高的自杀行为风险有关
情绪和焦虑障碍在女性中本来常见，鉴别诊断和多重诊断在女性ADHD中十分重要。
诊断随时间推移而发生变换可能和ADHD的异质性进展有关，例如从ADHD/品行障碍，到物质滥用/男性反社会人格障碍/女性边缘人格障碍。术语
异质性进展（Heterotypic continuity）
既往传统观念认为，精神类障碍是离散、静态的，不同障碍之间相对独立
异质性进展则是指在发展过程中，一种障碍在之后的时间点上预测另一种障碍的现象
这一概念可能有助于弄清支撑精神障碍合并症的复杂而广泛的原因及机制。（上文的例子即为从儿童期到成年，精神障碍学诊断的预测）
哪怕对于领养家庭，父母与孩子之间的消极互动也会加剧遗传性的ADHD表现（包括冲动和注意力失调）。对于ADHD女孩的家庭来说，父母的教养压力，可以预测其青少年及之后的损害程度。（女孩子需要用心呵护！！！）
其他非遗传因素如备孕期吸烟/饮酒等的影响的性别差异相关的研究很少。
1. 当下对于ADHD表现、机制、病因学等的理解仍主要基于男性样本，需要更多基于女性样本研究结果的补充，诊断标准可能有待进一步发展讨论；
2. ADHD也是成长发展环境相关的障碍，目前的研究对于非西方文化背景，欠发达地区，白人以外的其他种族知之甚少；
3. 女性ADHD对治疗的反应还有待研究，尽管目前有一些对药物反应等的差异的线索，但很多历史研究的女性ADHD样本很小，或者对比不同性别的研究中女性组样本很小。