美国的医患关系，为何如此糟糕？

什么叫陌生人呢？传统上，病床边只有两种人：病人家属和医生。最近五十年，病床边出现了各种各样的委员会、学者、媒体人、志愿者，以及律师和法官。这些人，就被称为“病床边的陌生人”。

那为什么之前，病床边就没有出现陌生人呢？我们先说说医生这个职业的特殊性。大多数行业，都是出钱购买服务的甲方是大爷，收钱提供服务的乙方是伺候甲方的。有两种“乙方”例外。一个是菩萨，另一个就是医生。

古代医学并没有成熟可靠的理论，多是把主流思想学说映射到人体上，为疾病提供一种解释。在现代医疗出现之前，古代的医生们从巫术中继承了某种对因果律的信仰，整个社会看待疾病的态度也基于此。病人预付给医生无条件的信任，医生回报给病人以严格的自律：保护病人的隐私，绝不做有损病人的事情，把病人的利益放在自己的利益之上。

传统医患关系在二战后崩溃了，主要有以下原因：一是越来越多复杂医疗设备的出现，使人们越来越倾向于到医院就诊，全科家庭医生的角色被削弱了。二是医生医疗水平提高，疾病取代病人，成为关注对象，以人为本变成了以病为本。三是在战争的催化下，大规模人体试验在美国普遍开展，彻底破坏了传统医患关系。

因为人体试验，传统医学伦理和医患关系崩溃了，战后20年间，美国医疗界全体人员都成了共谋者和参与者。国立卫生研究院（NIH，the National Institutes of Health）成立专家委员会对人体试验进行伦理审查，但审查者同样是医生。美国民权运动和后现代思潮兴起后，医患关系被定义为一种不平等的权力结构，由非医生人员组成监督团体，成为全社会共识。

面对汹涌的民意，NIH的应对策略是成立医学伦理委员会，由医生同行互相监督来解决问题。但是这条路被媒体讥讽这雇扒手抓小偷，显然也是走不通。新的医患关系的建立，必须要引入第三方了，也就是所谓的“病床边的陌生人”。

陌生人出现的第一个契机，是尿毒症。1960年，透析机被发明出来。可是，病人很多，机器却很少。排不上队的病人只能眼睁睁地死去，相当于在沙漠里爬到看见湖的地方才渴死。这个实在是太折磨医生们的良心了。所以西雅图的医生率先提出，由七位平民组成一个委员会，由委员会替他们做出谁生谁死的决定。这个委员会，是真正意义上的第一个出现在病床边的陌生人。

虽然过了没多久，国会同意拨款，承担了所有病人透析的的费用，透析中心大量扩张，迅速满足了尿毒症患者的需求。但是这个引入普通市民成立委员会的思路和机制，却被保留了下来，用于决定器官移植的供体分配。800个病人排队等着肾移植，600个等着心脏移植。突然有一个植物人拔管了，这两个肾和一个心脏给谁呀？这也得由一个平民委员会来替医生们做决定。

器官移植如火如荼地搞起来之后，引发了另一个戏剧性的结果，就是关于死亡标准的争论。

以前，大家都认为心跳停止才算死亡。可是如果是这么个标准的话，长期昏迷的植物人，或者干脆已经脑死亡的病人，借助呼吸机和鼻饲管，活个十几年都不是问题。这不仅造成病人家属巨额的费用，也消耗了大量医疗资源。

目前，美国每年医疗费用为3万亿美元，ＧＤＰ占比18％。其中，联邦医疗保险花费的1/3，是死者最后一年存活期内消耗掉的。如果大家最后一年都是插满管子在ICU里熬着，心跳不停就不算死亡，那医疗费用就飞到天上去了。

如何定义死亡，也极大地影响了器官移植的供体来源。等心跳停了，你再去征求家属同意捐献器官，填完表格办完手续，人都臭了。掌握了器官移植技术之后，医生们主张，病人无法维持自主的心跳和呼吸，以及脑死亡，就算死亡。

这个死亡新标准一公布，可就热闹了。有人就提出质疑说，万一我以后有个三长两短，医生会不会图我这一身好器官，拿去救别人，干脆就不救我了？

新的死亡标准出来之后最大的纠纷，是有家属想拔管医院不让的，也有医院要拔管家属不干的，听谁的好呢？

家属想拔管医院不让的案子，最有名的是卡伦·昆兰案。这个22岁的小姐姐嗑药嗑多了，昏迷后就再也没有醒过来。卡伦的父母都是虔诚的天主教徒，去教会祷告。教会跟老两口说，用呼吸机维系生命“违背天性”，应该拔掉呼吸机，让卡伦“回归自然”。但卡伦并不符合脑死亡的标准，医生们坚持说卡伦还活着，不肯拔呼吸机。

官司打起来，一审医院赢，卡伦父母上诉到州最高法院，州最高法院又判卡伦父母赢。医生们就抗议说，法院不能将自己的权威置于医生的职业判断之上。强令他们拔掉呼吸机，这就让医生违背了希波克拉底誓言。但是新泽西州最高法院认为，即使是在医疗领域里，医生也并不享有什么凌驾于法律之上的特权。社会价值与医学价值很可能会有分歧。医学实践不但必须回应医学的观念，也要直面全社会共同的道德判断问题。当二者发生冲突时，最终的决定权在法院而不是医院。

经过这一番折腾，拔掉呼吸机的时候，卡伦已经昏迷了整整一年。然而，出乎所有人意料的是，拔了呼吸机后卡伦竟然恢复了自主呼吸和心跳，又活了九年。真是让人哭笑不得。

这说的是家属要拔管，医生偏不允许。而泰莉·斯基亚沃的情况却正相反。她是医院非要拔管，家属不让。

泰莉昏迷后有自主呼吸和心跳，只是插了根鼻饲管。几年后，医院跟泰莉的丈夫说泰莉完全没有恢复的希望，让他放弃。泰莉的丈夫同意，鼻饲管被拔掉。但是娘家人死活不让。这就闹起来了。泰莉的父母一上诉，鼻饲管又被插回去。法院一判医院赢，鼻饲管又被拔。折腾了好几个来回。从1990年一直折腾到2005年，才算尘埃落定。泰莉在断水断食整整13天之后，终于去世。

卡伦和泰莉不一样。卡伦是只要她有自主呼吸和心跳，就可以继续活下去。可是泰莉却是虽然有自主呼吸和心跳，也要拔掉鼻饲管，活活饿死她。这个死法实在是太刺激人的神经了。

各地纷纷游行，成立各种各样主张“生命权至上”的组织声援泰莉的娘家人，泰莉的娘家人自己也建了一个网站，叫“泰莉生命与希望联络网”，爸爸出任网站站长，妈妈当秘书，妹妹当出纳。现身说法主张“生命权至上”。

怎么个生命权至上呢？就是第一，只要有心跳就算活着。第二，无论什么病，医院都不能放弃救治。

生命权至上这个运动，人数并不算多，但是因为同时得到了美国天主教和新教的支持，所以能量相当不小。现在美国总统竞选，是否支持生命权至上也已经成为一个常规性的表态。

而这个生命权至上的运动，也成了测量美国社会右翼极化程度的度量衡。我们说美国社会现在正在撕裂。既然叫个撕裂，那就是两头必须一起使劲。左派支持黑人零元购，取消男女厕所。搞得是天怒人怨。可是右派的这个生命权至上，也是闹得乌烟瘴气。

宗教界人士会说，生命权至上，唐氏综合征也是生命呀！那生下来，你养么？《病床边的陌生人》这本书里举了个例子。说一群医生开会，有个医生上台大谈特谈唐氏综合征孩子的价值。说“我完全没法理解养个唐氏综合征孩子有什么问题”。台下有个医生回了句嘴说：“等你自己养一个你就知道了”。

从美国的情况看，不论左右，不论是从理念大词出发也好，也不论是从宗教信仰出发也好，只要一个人热衷于把自己的想法和生活方式强加于他人之上，他就必然会践踏和侵犯他人的权利和自由。  

总结一下，以前的医患关系，是病人无条件信任医生，医生承诺把病人的利益置于自己的利益之上。但是在二战后，随着大型医疗仪器的出现，医生往病人家跑的模式改成了病人往医院跑，美国医生与患者、与社区亲密关系的基础不复存在。另外，随着医疗技术的突飞猛进，美国医生遏制不住技术上的自大，从以人为本转向了以病为本。这也是医患关系被破坏的重要原因。

当传统医患关系被破坏之后，处于绝对弱势的病人就需要寻求第三方保护。这些第三方保护有的是医生主动让渡权力的结果，比如负责分配器官供体的平民委员会，有的是医患矛盾不可调和时司法的介入。

但更多、更深层次的，是医生这个保护神走下神坛之后，患者的诉求因为宗教、种族、收入等方面的不同而呈现出纷繁复杂的差异。而这些差异化的诉求，又借由病床边的陌生人走向社会，幻化出无数个政治命题。

已经发生的事实是：基于医患之间的共识，被司法所替代。当然，失去了患者的信任之后，医生们的工作更加艰难了，心里也很不好受。不过，医患关系崩溃，最大的受害者仍然是患者。修补医患关系，医生要付出更大的努力。

来源：“烹燃炘坰”公众号（原标题：病床边的陌生人）

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