论文介绍  

研究背景

中国疾病预防控制中心于2019年5月发表的中国成人烟草调查结果显示，我国2018年15岁及以上人群的吸烟率为26.6%[1]。虽然这一数字与过往调查结果相比呈下降趋势，但与实现《“健康中国2030”规划纲要》中“2030年15岁以上人群吸烟率下降至20%”的目标仍有差距。目前，我国的戒烟服务和低成本的药理学治疗手段的覆盖面仍然有限。开发有效、可扩展和廉价的戒烟行为疗法将有助促进吸烟率下降。

近年来，移动通信技术发展迅速，手机或移动医疗（mHealth）成为提供戒烟治疗的一个新选择。一项对随机试验进行荟萃分析（meta-analysis）的结果显示，通过手机提供的戒烟干预对提高6个月后生化验证的戒烟率有中度的有效性[2]。最近一项对我国30个省市进行的随机试验也表明，通过手机短信进行戒烟干预是有效的[3]。然而，几乎所有关于手机戒烟干预的实验中，纳入的研究对象均为被动纳入（如通过广告的方式招募），并且都是在纳入时愿意于30天内戒烟的吸烟者。这些研究结果未必适用于主动纳入或缺乏戒烟动机的吸烟者。我国只有16.1%的现时吸烟者计划于十二个月内戒烟，计划一个月内戒烟的仅有5.6%[1]。利用移动医疗手段帮助缺乏戒烟动机的吸烟者进行戒烟的研究仍是空白的。

目前有更多具有互动性和适应性的移动医疗平台，包括智能手机应用软件（apps）和社交网络工具等，而这能否进一步改善戒烟效果还没有定论。在精神健康护理领域中，通过辅导员实时提供个性化聊天支持的护理是一种新兴的方法，但目前还没有研究对其在烟草节制方面的效果进行评估。移动即时通讯应用软件，例如微信、QQ或于香港较流行的WhatsApp等，应用广泛并且信息发送成本低。我们的一项质性研究也显示，移动即时通讯应用软件在提供个性化、基于聊天支持的戒烟干预上是一个可行、可接受的平台[4]。

现时常用的简短干预模式是5As，即询问（Ask）、建议（Advise）、评估（Assess）、帮助（Assist）以及安排（Arrange），主要用于临床患者[5]，而非针对大多数未寻求帮助或缺乏戒烟动机的吸烟者。为此，我们对5As模式进行了修改，构建了一个能够由非医护人员在社区环境中实施积极招募和干预的模式AWARD，即询问（Ask）、警告（Warn）、建议（Advise）、转介（Refer）以及重复（Do-it-again）。另外，我们构建了一个基于即时通讯聊天功能的戒烟干预（即时通讯聊天支持）。本研究旨在评估即时通讯聊天支持结合AWARD干预模式在社区主动招募的吸烟者中的戒烟干预效果。

研究方法

本研究为双治疗群组（two-arm）、实用性整群随机对照试验，在香港吸烟与健康委员会举办的第八届“戒烟大赢家”无烟社区计划中进行。我们的研究团队于2017年6月至9月期间在香港68个社区地点（如商场、大型屋苑等）设置街站，并于附近的吸烟热点（即吸烟人士聚集吸烟的地方）招募研究对象。主要纳入标准为：吸烟者年龄在18岁及以上，同时吸烟量为一天一支或者更多。经过训练的“无烟大使”（主要为大学生）在吸烟热点处主动接触吸烟人士、评估纳入资格，并邀请符合标准的吸烟者加入研究。社区地点通过计算机随机分配为干预组和对照组（1:1），同一社区地点的参与者获得相同的干预。干预组的参与者在招募时获得简短建议及转诊至外部戒烟服务的选项，并获得为期3个月的即时通讯聊天支持。辅导员通过移动即时通讯软件（WhatsApp）与参与者聊天，以了解参与者的吸烟情况，从而提供实时、个性化、基于行为改变理论的戒烟建议，并鼓励及转介参与者使用本地现有的戒烟服务。对照组的参与者仅在招募时获得简短建议。研究团队与研究对象之间不可能完全屏蔽，但是结果测量人员对研究对象的分配情况不知情。所有参与者在干预开始后一个月、两个月、三个月和六个月接受随访。结果的主要评价指标为干预开始的六个月后（干预结束的三个月后），生化验证的7天点戒烟率，有效标准为参与者呼出一氧化碳浓度低于百万分之四，以及唾液可替宁（cotinine）浓度低于10ng/mL。数据分析主要采用意向性（intention-to-treat）分析，并采用广义估计方程模型来调整潜在的社区地点聚类效应。

研究结果

在2017年6月18日到9月30日之间，1185名参与者被随机分配为干预组（n=591）和对照组（n=594）。参与者的平均年龄为41岁，大部分（67％）在招募时无意愿于30天内戒烟，过半（52％）过去未曾尝试戒烟。在六个月随访中（随访率77%），干预组的生化验证戒烟率显著高于对照组（8% vs 5%，非校正OR值1.68，95% CI 1.03-2.47；P=0.040）（详见表1）；在三个月的随访中，干预组的生化验证同样高于对照组（8% vs 4%，非校正OR值1.95，95% CI 1.19-3.22，P=0.0085）。在所有随访时间点中，干预组戒烟服务的累积使用率高于对照组，且差异具有统计学意义（P<0.0001）；在累积戒烟尝试率和尚未戒烟人士的减烟率这两个评价指标方面，干预组的结果虽然高于对照组，但是差异不具有统计学意义。

我们在预先指定的亚组进行分析后发现，与招募时准备30天内戒烟的参与者相比，招募时无意愿30天内戒烟的参与者在接受干预后的戒烟效果更明显（交互作用P <0.0001）。另外，我们在干预组中分析了通过即时通讯和辅导员进行互动（有效参与率17%）以及在研究期间使用戒烟服务与戒烟率的关系。结果表明，相较于没有使用任何干预的参与者，仅使用戒烟服务和仅参与即时通讯聊天支持的参与者的6个月后生化验证戒烟率相对较高（详见表2）。仅使用聊天支持干预的参与者和仅使用戒烟服务的参与者有相似的戒烟率，而在同时使用两种干预措施的参与者（与没有使用或单一干预措施相比）中观察到更高的戒烟率。分析结果在调整了包括戒烟史、戒烟动机和尼古丁依赖性等其他重要的戒烟结果预测因子后，仍具有统计学意义。

与原有研究相比的关键进步

研究提供的初步证据表明，即时通讯聊天支持能作为一个独立的干预方法帮助吸烟人士戒烟，也可以和外部戒烟服务提供的治疗相结合，提高戒烟率。据笔者所知，本研究是第一次在戒烟干预试验中采用基于聊天支持这一干预方法的研究，并且这一干预措施是通过尚未得到充分研究的移动即时通讯软件来实施的。研究纳入的参与者主要是缺乏戒烟动机的人群，而少有研究纳入缺乏戒烟意愿的吸烟者。

对戒烟工作的启示

第一，在戒烟领域的科研工作上，未来可在不同环境下进行试验来探讨即时通讯聊天支持在戒烟行为中的干预效果，并进一步改善并优化基于聊天的干预措施，探索能够提高有效参与率的方法，同时可以发展人工智能或者相关技术（如聊天机器人），用于为吸烟者提供个性化的支持，进而降低干预成本；第二，相较于其他移动医疗平台（如戒烟app），移动即时通讯软件的使用更为广泛。一些即时通讯软件已发展成兼具消息及多种附加功能的平台，例如在中国大陆流行的微信，除即时通讯功能外还具有移动支付（微信支付）平台以及用于附加功能的小程序或应用程序内置系统，这为使用移动即时通讯软件在行为改变策略上的发展提供了更大的开拓空间。最后，研究表明使用戒烟服务与提高戒烟率显著相关，这为中国设立更多戒烟门诊、戒烟热线等戒烟服务提供了依据。在不断扩大社区戒烟服务覆盖面的同时，也需要社会各界为戒烟服务的推广作出努力，提高群众的知晓率和戒烟服务的使用率。END

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