上腹痛、胸闷、呕吐、血便（查房选录）
上腹痛、胸闷、呕吐、血便（查房选录）
1 病历摘要
患者男, 69岁, 已婚。
因上腹痛、胸闷、呕吐、排血便于***年3月17日收入本院。
心电图提示“急性下壁心肌梗死”, 血ALT 2516 U/L, AST 6902 U/L, 血清钾6.4 mmol/L, 肌酐 186 mmol/L, 肌酸激酶同工酶211 U/L, 血淀粉酶 1256 U/L, 血常规白细胞19.6×10E9/L, 血小板39×10E9/L。
诊断为“急性冠状动脉综合征”, 予硝酸酯类扩冠状动脉、抑酸、止血等对症支持治疗后症状无好转, 遂来我院行进一步诊疗。
起病以来患者精神、睡眠及胃纳均差。
既往有高血压3年余, 医院所测血压最高达180/90 mmHg , 波动在95～180/54～90 mmHg, 无规律治疗。
1年前曾于外院诊断为“急性心肌梗死”, 具体诊疗过程不详。
患者饮酒40余年, 饮30多度白酒, 约2～3斤/日, 抽烟40余年, 每日1～2包。
体格检查:
体温37.5℃, 脉搏114次/分, 呼吸24次/分, 血压 160/90 mm Hg。
神志清楚, 急性重症病容。球结膜充血水肿。
呼吸稍促, 双肺呼吸音弱, 未闻及干湿啰音, 心律整齐, 心尖部可闻及2/6级吹风样杂音。
腹平软, 未触及包块, 左上腹轻压痛, 无反跳痛, 移动性浊音阴性, 肠鸣音稍弱。
脊柱、四肢关节无畸形, 四肢肌张力正常, 肌力V级。双下肢无水肿。
实验室及辅助检查:
血红蛋白121 g/L, 红细胞3.35×10E12/L, 白细胞 16.1×10E9/L, 中性粒细胞0.90, 淋巴细胞0.06, 单核细胞0.04, 血小板24×10E9/L。
凝血血浆凝血酶原时间19.9 s, 凝血酶原活度38.7%, 凝血酶原比值1.66。
血淀粉酶995 U/L。
尿常规尿比重1.009, 潜血试验 (++) , 白细胞 (+++) 入院第一日尿量约1 600 ml。
血ALT 2 399 U/L (参考值5～40 U/L) , AST 5 314 U/L (参考值5～40 U/L) , 总胆汁酸 22.9 μmol/L。
血清钾4.4 mmol/L, 血清钙1.52 mmol/L, 血清磷5.3 mmol/L。
尿素34.8 mmol/L, 二氧化碳18 mmol/L, 肌酐676 mmol/L, 尿酸781 μmol/L,
磷酸肌酸激酶 635 U/L, 肌酸激酶同工酶47 U/L, 乳酸脱氢酶3 925 U/L。
C反应蛋白 143 mg/L。
粪便分析:潜血试验弱阳性, 红细胞10～15个/高倍镜视野, 白细胞5～10个/高倍镜视野。
肌钙蛋白Ⅰ (+) 。
心电图示:窦性心动过速, 偶发性房性期前收缩, 左心室高电压, 陈旧性下壁心肌梗死待排除, 心肌缺血ST-T改变。
急诊床边B超示胰腺轻度肿胀, 无明显渗出;右肾小囊肿、左肾及输尿管均未见明显结石或占位病变。
入院诊断:
①高血压 (Ⅲ级, 极高危) ;
②急性冠状动脉综合征;
③消化道出血;
④急性重症胰腺炎伴多器官功能损害?
2 第1次查房 (3月19日)
住院医师
本例有以下特点:
①老年男性, 急性起病;
②持续性上腹痛、胸闷伴排血便;
③有高血压、心肌梗死病史, 有嗜烟、嗜酒史;
④体格检查血压升高, 心律整齐, 心尖部可闻及2/6级吹风样杂音, 腹平软, 左上腹轻压痛, 肠鸣音稍减弱;
⑤血常规白细胞升高, 有明显肝细胞损伤及急性肾功能损害, 血尿淀粉酶升高, 血清钙低, 心电图提示“急性下壁心肌梗死”, 因病情重而不能移动, 仅行床边B超, 提示胰腺肿大。
目前高血压 (Ⅲ级, 极高危) 、急性冠状动脉综合征、消化道出血诊断可成立。
但引起心、肝、肾、胰腺等多器官功能不全的原因不明, 请上级医师指导。
主治医师
根据实习医师对病历的汇报及住院医师病历特点的总结分析, 本例患者高血压 (Ⅲ级, 极高危) 、急性冠状动脉综合征、消化道出血诊断可明确。
多器官功能不全病因可考虑以下情况。
高血压危象
高血压危象多发生于有高血压病史者。发作时, 患者舒张压常超过120 mm Hg, 伴有头痛、呕吐、意识模糊、少尿甚至昏迷, 并有脑、心、肾等严重病变, 包括急性心肌梗死、急性肾衰竭等。
符合以下3项标准即可诊断:
①突然起病, 出现严重头痛、恶心和呕吐等脑部症状;
②血压较前明显增高;
③伴发心、脑、肾等重要器官功能不全和全身性植物神经功能紊乱等表现。
本例患者有呕吐、肾功能不全, 并伴有多器官功能不全, 但入院时血压 160/90 mm Hg, 舒张压未达120 mmHg以上, 未达到高血压危象的诊断标准, 因此, 高血压危象暂可排除。
急性肾衰竭
急性肾衰竭易并发全身多器官的损害, 包括消化、呼吸、循环、血液等, 会出现恶心、呕吐、腹泻, 呼吸困难、胸痛, 高血压、心力衰竭, 出血倾向和贫血等多系统的症状。
一般是基于血肌酐的绝对或相对值 (如血肌酐出现较基础值上升超过50%或增加44.2 μmol/L的变化) , 并结合临床作出诊断。
按病因可分为肾前性、肾实质性和肾后性3大类。
本例患者24 h内血肌酐绝对值增加超过25%, 急性肾衰竭诊断可明确。
但患者入院第一日尿量约1 600 ml, 血清钾低于5 mmol/L, 为非少尿型肾衰竭。
入院后尿常规比重正常, 无皮肤苍白、四肢发冷、尿量减少等休克征象, 予扩容后肌酐、尿素无下降, 但患者入院前是否有休克史暂未能求证, 肾前性急性肾衰竭暂不可完全排除。
患者床旁B超未见明确泌尿系统梗阻征象, 可排除肾后性急性肾衰竭。
是否存在肾实质性肾衰竭, 如肾皮质缺血等, 需进一步检测尿钠、尿渗透压等, 并排除肾炎及肾间质病变后才可诊断急性肾小管坏死。
中毒
中毒是指进入人体的化学物质达到中毒量, 产生组织损害引起的全身性疾病。
毒物来源可分为工业性毒物、药物、农药、有毒动植物。
本例患者有长期大量饮酒史, 不能完全排除甲醇急性中毒的可能性。
甲醇是一种强烈的神经和血管性毒物, 可直接影响中枢神经系统。
进入体内的甲醇在醇脱氢酶作用下转化为甲醛, 再经甲醛脱氢酶作用转化为甲酸, 后者抑制了氧化磷酸化过程, 引起细胞的变性坏死, 导致组织缺氧, 发生一系列病理改变。
此外, 甲酸或甲酸盐可引起眼的神经组织损害, 引起以中枢神经系统、眼部损害及代谢性酸中毒为主的全身性疾病。
但患者入院时神志清楚, 无神经系统及眼部的病理征象, 此诊断可能性不大。
另外, 该患者发病前服用过中药, 成分不明, 需进一步了解该中药成分以明确有无毒副作用才可诊断。
急性重症胰腺炎 (SAP)
SAP多与饱餐和酗酒有关, 多数患者有胆道疾患, 其中95%可能出现腹痛症状, 另外还包括发热、恶心、呕吐、黄疸等症状, 体格检查有腹部压痛, 可触及腹部肿块, 可见Cullen征、Grey-Tuner征等, 可并发许多局部及全身并发症, 局部并发症包括急性液体积聚、胰腺坏死、胰腺假囊肿、胰腺脓肿, 全身并发症包括低血压及休克、消化道出血、细菌及真菌感染、代谢异常、血液学异常、MODS。
诊断急性胰腺炎一般需符合以下3点中的2点:
①具有急性胰腺炎特征性腹痛;
②血清淀粉酶和 (或) 脂肪酶等于或超过正常值上限3倍;
③急性胰腺炎特征性的CT表现。
而急性重症胰腺炎必须伴有器官衰竭和 (或) 局部并发症 (坏死、脓肿或假性囊肿) 。
本例患者有长期嗜酒史, 有腹痛、血尿淀粉酶升高、血钙下降, 床旁B超提示胰腺轻度水肿, 并伴有全身多器官功能不全。但仅有轻度腹痛, 腹部体征不明显, 与急性胰腺炎特征性表现不符, 而且床旁B超未见明显的胰腺组织水肿、坏死等, 未达到急性胰腺炎影像学诊断标准。
由此可见, 患者急性重症胰腺炎的诊断暂不明确。
需进一步行胰腺薄层扫描以评估胰腺有否出血、坏死等。
肠系膜血管栓塞
本病主要多见于有心血管疾病的老年患者, 有突发的腹部持续性剧痛, 但腹部体征不明显, 可有“症状和体征不符或分离”现象。
发病6～12 h后可因肠肌麻痹而出现肠鸣音减弱;肠黏膜进一步发生坏死或溃疡, 导致便血或呕咖啡样物。
12 h后可有腹膜刺激征或腹部肿块, 肠鸣音消失, 发热、脉速等。
本例患者有高血压、心肌梗死等心血管病史, 有腹痛、呕吐、排血便, 体格检查肠鸣音稍弱, 但患者腹痛并不剧烈, 肠鸣音未消失, 并且伴有肾功能、肝功能的损伤, 不能单纯用急性肠系膜缺血解释。
可行腹部血管的B超或CT血管造影 (CTA) 以进一步明确是否存在肠系膜血管阻塞。
主动脉夹层
主动脉夹层常见的病因有高血压和动脉粥样硬化、特发性主动脉中层退行性变、遗传、先天性主动脉畸形、创伤和梅毒等。
临床特点为急性起病, 突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。
本例患者既往有高血压、心肌梗死病史, 以全身多器官损害为特点, 主要以心脏及腹部器官为主, 包括急性心肌缺血, 肝、肠道、胰、肾脏等的急性功能损害。
综合以上几点, 本例患者主要考虑心脏或腹部器官的血管性疾病所导致的多器官缺血性损伤, 因此, 需进一步行血管影像学检查以明确诊断。
以上分析正确否?请上级医师指导。
教授
3 第2次查房 (3月22日)
住院医师
主治医师
教授
4 后记
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