医学支持｜献给Alan L. Hart的花束
医学支持
多年以后，当Alan L. Hart创作半自传小说《无所畏惧》（The Undaunted）时，他或许会回想起在俄勒冈的农场里，像小男孩一样玩耍的午后。
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幼年和成年时的Hart（图片来自维基百科）
Alan L. Hart（1890-1962）是放射科医生、结核病研究者、小说家。他一生致力于结核病研究和科普，率先使用X射线检测结核病，协助实施了结核病筛查计划，拯救了数千条生命。
同时，Hart也是最早接受子宫切除术的跨性别男性之一。他在幼年时代就表现出男性化的行为举止，求学期间身着男性化的装束，曾以男性笔名Robert Allen Bamford撰写论文。1917年，Hart在俄勒冈大学医学院接受了子宫切除术，次年与Inez Stark结婚，但几年后，两人因种种原因分离。1925年，Hart与第二任妻子Edna Ruddick结婚。他们相伴了37年，直至心脏衰竭夺去Hart的生命。
从早期的乳房切除术、子宫和卵巢切除术开始，跨性别男性的性别确认手术（GCS）不断发展，尤其是在生殖器重建方面。
1936年，俄罗斯外科医生Nikolaj A. Bogoraz首次使用腹部管状皮瓣和自体肋骨软骨重建阴茎。
1951年，Harold Gillies开发了跨性别男性的生殖器重建手术（腹部管状皮瓣阴茎成形术）。
70-80年代，Puckett等人开创了使用腹股沟皮瓣、前臂皮瓣等重建阴茎的手术。
1989 年，Laub和Fisk定义并命名了metoidioplasty（即阴核释出术，该词源自希腊语：meta（μετά）表示“变化”；oidio和“生殖器”相关；plasty衍生自plastós（πλαστός），此处意为“塑造、成形”）。阴茎成形术是从供体部位（腹部、手臂、腿部等）移植组织，阴核释出术则使用睾酮刺激阴蒂扩大来重建阴茎。
时至今日，跨性别男性的性别确认手术已成为一系列手术的总称，主要包括男性胸部重建、子宫切除和双侧输卵管卵巢切除、生殖器重建手术、面部男性化手术等。
（一）男性胸部重建
男性胸部重建通常是跨性别男性的首次手术。
由于生殖器重建手术仍不够理想，这也常常是他们唯一进行的手术。它并非简单切除乳房，而是去除多余的乳房组织和皮肤以使胸廓美观，确定乳头乳晕的大小及合适位置，同时最小化疤痕。
合适的手术技术需根据乳房体积、下垂程度、皮肤弹性等特点来选择，具体来说有腋下微创平胸术、乳晕半圆形切口、乳晕环切术、倒T型横切、乳房横切+乳头乳晕复合体移植术、乳房横切+乳头乳晕纽孔式游离术等。
其中，腋下微创平胸术在国内最为常见，即通过双侧腋下切口（3-5cm）放置内窥镜，抽取乳腺及脂肪组织。该方法适合下垂程度轻、中等大小的乳房，且疤痕不明显。
其他常见手术及特点如下：
常见手术 | 示意图 | 特点 |
乳晕半圆形 （U型）切口 | 适用于下垂程度轻、皮肤弹性好的小乳房 | |
乳晕环切术 （同心圆切口） | 适用于下垂程度较轻的较小乳房 | |
同心圆切口扩展 | 适用于中等大小乳房，但易留疤 | |
倒T型横切 | 适用于中等大小乳房，但易留疤 | |
乳房横切+乳头 乳晕复合体移植 | 适用于下垂程度严重、皮肤弹性差的大乳房 | |
乳房横切+乳头 乳晕纽孔式游离术 | 适用于大乳房 |
（图片来自Monstrey. Plast Reconstr Surg. 2008, 121(3):849-859.和https://www.topsurgery.net/procedures/）
David M. Whitehead等人回顾了1999-2016年的99例男性胸部重建术。其中，乳房横切+乳头乳晕复合体移植术、乳房横切+乳头乳晕纽孔式游离术是最常用的两种技术。两者的并发症相似，主要差别在于，前者更易导致乳头乳晕复合体褪色，而后者的胸部轮廓问题更多。
此外，Whitehead等人研究了严重并发症和轻微并发症的术前危险因素。严重并发症资料缺乏，还无法确定风险因素。对于轻微并发症，潜在风险因素包括年龄和术前睾丸素治疗——年龄较大的个体可能因皮肤弹性变差，有轻微并发症增加的倾向；术前接受睾丸素治疗的个体则有轻微并发症减少趋势。
另有几项小样本调查显示，跨性别男性对男性胸部重建术的整体满意度较高（>80%），术后并发症率在15%以下（12.5%、11.8%）。
（二）子宫和双侧输卵管卵巢切除
尽管对跨性别男性来说，子宫切除和卵巢切除术存在某些困难，比如术前睾丸素治疗导致的子宫脱垂和阴道壁萎缩，但该项手术依旧是可行的。
Rachlin等人报道了134例跨性别男性进行的子宫切除术和卵巢切除术，常见手术动机是：去除与自我身份不一致的器官（58％），担心激素替代疗法的健康隐患（60％）。而顺性别女性进行子宫切除术的最常见原因是子宫肌瘤。
该项研究中，89％的受访者报告了术后并发症，其中最常见的是泌尿系统问题（尿频和排尿时频繁或慢性疼痛），其他术后并发症包括瘢（bān）痕、感染和出血等。
由于样本量有限，且术前是否使用睾丸素会造成混杂，很难确定子宫切除术是否有男性化作用。该研究中受访者报告如下：
报告的症状 | 术前持续使用睾丸素（n=86） | 术前从未使用睾丸素（n=9） | ||
个体数n | 比例 | 个体数n | 比例 | |
面部毛发增加 | 50 | 58% | 3 | 33% |
体毛增加 | 48 | 56% | 1 | 11% |
脱发 | 29 | 34% | 1 | 11% |
肌肉增加 | 24 | 28% | 1 | 11% |
声音低沉 | 23 | 27% | 3 | 33% |
阴道润滑降低 | 13 | 15% | 1 | 11% |
体脂增加 | 10 | 12% | 3 | 33% |
此外，许多研究称卵巢切除术可降低睾酮水平。然而根据Rachlin等人的研究，多数个体术后使用睾酮的剂量没有变化，少数个体使用剂量增加或减少，但比例一致。
目前尚无文献评估子宫和卵巢切除术对跨性别男性生活质量的具体影响。
（三）生殖器重建
如前所述，阴茎成形术和阴核释出术是最常见的生殖器重建手术，但还没有统一的标准，不同手术各有优劣。
阴茎成形术用前臂、腿部、腓骨和腹部皮瓣等重建阴茎，可以使用可充气或半柔性假体以满足勃起功能。它通常需要多次手术，且术后并发症比率较高（>40％），包括排尿后滴漏、尿道瘘（lòu）和尿道狭窄等。相较之下，阴核释出术操作更简单、成本低、术后并发症少，但生殖器大小受限。
多项小样本调查显示，跨性别男性对性别确认手术的满意率较高，手术后悔率在5%以下，近年来逐渐下降至0%。也有很多研究表明，性别确认手术可减少甚至消除跨性别者的性别焦虑，改善生活质量。然而还有一些研究发现，跨性别者手术后心理健康问题增多。
根据欧盟基本权利机构2014年的报告，85％的欧洲跨性别男性认为，更多的医疗选择可以帮助他们更舒适地生活。跨性别医学是一个正在快速发展的领域，尽管目前有多种可行的性别确认手术，但手术标准和评价标准还不统一，手术结果不完全理想，术后并发症问题也有待解决。而除了医学水平的提升，跨性别者生活质量提高更依赖于社会环境的改善和制度的改进。
无论是跨性别者、顺性别者还是性别酷儿，都应该能够自信地站在阳光下。
参考文献
[1]维基百科https://en.wikipedia.org/wiki/Alan_L._Hart
[2]http://outhistory.org/exhibits/show/tgi-bios/alan-l-hart
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[8]https://www.topsurgery.net/procedures/
[9]http://www.f2mbro.com/%E5%B9%B3%E8%83%B8%E6%89%8B%E6%9C%AF/
[10] GennaroSelvaggi, James Bellringer. Gender reassignment surgery: an overview[J]. NatureReviews Urology.2011, 8:274–282.
[11]Rachlin K,Hansbury G, Pardo ST. Hysterectomy and oophorectomy experiences offemale-to-male transgender individuals. Int J Transgenderism. Taylor &Francis. 2010, 12(3):155–166.作者：小田（跨之声《医学支持》专栏特约作者）
编辑：Woolf
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