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是男是女总能分得清

安徽时评 安徽时评
2024-09-07
“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这些都属于妇科类诊疗项目，但一些男性患者居然也产生了此类医保费用。甚至某些医院，一年竟然开展了1674次此类“奇葩”的检查。

男性做妇科类诊疗到底是怎么回事？记者调查发现，有的属于医疗机构串换项目骗医保，有的属于医务人员放任女患者冒用男参保人资格就医诊疗。但天网恢恢，疏而不漏。大数据面前，男女还是分得清的。

与给男患者做妇科诊疗相对应的，是给女患者做男科诊疗。比如“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”等，这些都属于男科类诊疗项目，但近期国家医保局在大数据筛查中发现，一些女性患者居然也产生了此类医保费用。

尽管这类做法十分“奇葩”，但假如仅靠人工审核，要想发现问题也有很大的难度。尤其是，各地负责医保审核与监督的人员不多，每天所产生的诊疗项目数量却非常庞大，发现个别问题意义不大，但又很难发现系统性问题。而且，很多项目的名称比较中性，仅看名称很难发现猫腻，再加上审核人员难以做到对每个科室的每种项目都了如指掌，发现问题比较困难。

此外，现在一些医生使用病历和处方模块时，将男患者的模块运用到女患者，或将女患者的模块运用到男患者，而且为了收取更多费用，有时故意没有将男女的差异性项目剔除。即使监督人员发现问题，医生也可以用模块没有得到纠正来搪塞，这样一来，一种刻意的骗保行为就会被伪装成医疗文书电子化带来的技术性问题。

医疗信息化程度越来越高   季春鹏/摄

然而，再高明的骗保也会留下漏洞。医生的诊疗思路需要在电子病历、电子处方、电子检查单等各类电子文书当中体现出来，药品和耗材出入库和消耗情况等，都能够让诊疗留下一些痕迹。医生骗保虽然修改了直接数据，掩盖了表面痕迹，但无法做到面面俱到，只要智能监管收集的数据足够多，再精明的骗保也会露出马脚。

因此，在医疗信息化程度越来越高的当前，骗保骗得了人工审核，却骗不了大数据模型。医疗项目的数据量再大，骗保的手段伪装得再隐蔽，也越来越难以逃脱监管。

正因此，近年来医保基金加大了智能审核的力度，而且效果显著。前不久，国家医保局会同山西省医保局，运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据进行了筛查，根据可疑线索指向，对多家医院进行了专项检查并发现多起欺诈骗保问题。这种根据大数据模型指引的监督方式，将会变得越来越常见。这次公布男女专用项目混用现象，再证大数据模型的巨大威力。

以发展的眼光来看，跨省异地就医和互联网诊疗对医疗数据的依赖度更高，大数据在医疗行为监督方面的作用只会越来越强。目前医疗信息化建设步伐加快，有些医疗机构以信息基础设备薄弱等为由，对此采取消极应对态度。其实，医疗信息化建设不仅涉及到提升技术和资源共享，还关系到打击欺诈骗保等其他重要内容，因此更加不容拖延。

无论是医疗机构还是个人，都应该对这种新的监督模式心存敬畏。不仅“给男患者做妇科诊疗”等奇葩的项目不能再出现，而且一些看似隐藏很深的骗保行为同样要加以避免，从而更加珍惜每一分“救命钱”，确保每一次医疗行为都经得起质疑。 

 
撰稿：罗志华
编辑：刘振   蒙国锐

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