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医家精细辨证的故事——细节决定成败

张存悌 中医宝典 2020-02-16

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上世纪70年代,广西中医学院会诊一病例。患者是一老干部,发烧40多天不退。用过各种抗生素,服过不少中药,体温始终不降。于是请全院的名医会诊。

就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候,林沛湘老中医注意到一个细节:病人从暖瓶中倒了一杯水,马上就喝下去了。当时天气很热,喝些水是正常的。林沛湘悄悄地用手触摸了一下杯子,发现还在烫手。热天喝这样烫的水,说明体内大寒,仅此一点,病情就明白了。

于是,林沛湘力排众议,以少阴病阴寒内盛,格阳于外论治,处以四逆汤加味,药用附子、干姜、肉桂等药,一剂而体温大降,几剂后体温恢复正常。

西医看病,靠的是化验、影像学等检察手段,重视的是客观依据,往往忽略医生的主观能动作用;中医看病,靠的是望、闻、问、切四诊合参,重视的是医家的积极考察。

孙思邈曰:“省病诊疾,至意深心,详察形候,纤毫勿失,处判针药,无得参差。虽曰病宜速效,要须临事不惑,唯当审谛覃思(审慎分析,深入思考之谓) 。”

这里,“至意深心,详察形候,纤毫勿失” 三个词,提出了医家诊察疾病的标准,即用心——至意深心;全面——详察形候;仔细——纤毫勿失。

上案中,林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节,才断定此案乃是“阴寒内盛,格阳于外”引起,透过现象,看到真寒假热的本质,用四逆汤应手取效。林沛湘的高明之处,靠的就是细心,细节决定成败。

一般而论,行医之难,不在于治病,而在于认证识病。病证认对,病机找准,用药一般都不致于出格,除非你是一介庸医。名医能治好常医治不好的病,不见得用药有多独特,主要还是在识证认病方面能动脑筋,肯下功夫。

这个功夫,无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。著名医家张孝骞院士说过:“诊断疾病的工作,就是侦探破案工作,哪怕一点小线索也不能丢失。”看来即使西医也强调精细诊察的原则。

下面列举一些案例,看看用心精细辨证的理念,被医家们发挥得何等出色。

暴病欲死,细问饮食。唐代,湖北江陵有一富商半夜在船上突发暴病欲死,到天亮气犹未绝。邻近有医生梁新赶往诊视,认为是食物中毒,但不知何物所致。遂问仆从:“近两三天是否在外面进食?”答曰:“主人从年青出船在外,从来不吃别人的饭食。”又问:“平日爱吃何物?”答曰:“最好吃竹鸡,每年最少吃几百只,近日又买来竹鸡吃过。”梁新说:“竹鸡喜食半夏,肯定是中了半夏之毒。”遂叫人急捣生姜绞汁,撬开病人牙齿,灌入口中。不久,病人苏醒,由此获救。后梁新受人举荐,官至尚药奉御。(宋《北梦琐言》)

全身搔痕,面部独无。广东有吕姓女子得一怪病,周身刺痒难忍,遍起疙瘩而且浮肿,很像“麻风”,多医诊治一年未见好转,将欲送之到麻风病院。其父不舍得,又请名医程某诊之。程切脉观色,见其虽然手搔肌肤不止,但颜面无搔痕,且不痒,因而断之曰:“此必衣服有毒所致。”取其衣服洗之,果然有樟木粉末及糨糊沉于盆底,烈味熏人。原来是吕女继母嫉恨她,在为其浆洗衣服时,暗中将樟木粉末掺入米浆,渗附于衣服中,故而致病。程医观察到患者面部独无搔痕,断定病者瘙痒部位与接触衣服有关。事见欧苏《霭楼剩览》。

前贤云:诊病有如老吏审案,须多方收集证据方可定案。程医观察到患者面部独无搔痕,断定病者瘙痒部位与接触衣服有关,确如老吏审案。作者于某年夏日曾治一患者,用药后身起丘疹,疑为用药所致。察其丘疹起于上臂和小腿,胸腹全无,告曰:若真由用药引起,周身俱当发疹,今仅见于裸露之腿臂,当系受风所致,病家忆起确有受风经历,释疑而去。

按腹察足,辨认燥屎。范文甫治一林姓男性,发热九日,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,诸医均以为是阴寒证,拟用热药。范氏诊其脉两手皆无,也像阴证。遂用手按其腹部,病者用手护之,皱眉呈苦楚状。再诊两足趺阳脉皆有力,乃决其腹内有燥矢。予重剂大承气汤灌服,药后得燥屎五六枚,神志转清,病转平安。

范氏平日并不详求于脉,独于严重危症时握手及足,以察生死。此病者两手无脉,若不求之于足,何以能救此重危之绝症耶?《伤寒论》序曰:“按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参,动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛,明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。”

缸盖信石,审查病因。范文甫诊病处处留心,常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹,他医用硫磺等治之更加严重。范氏至其家,见其水缸盖上放有许多晒制信石,因问:“合家吃此水乎?”答曰:“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解,令从皮肤外达。遂以单味防风煎服,果然得愈。

此案前医未识病源,故而用药无效。范氏由细微小事中察出病源,可谓“至意深心”矣。

舌中腻苔,察出湿邪。曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人,男,23岁。暑季发热已4天,体温39.4℃,身大热,汗大出,口渴,脉洪大,一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤,自以为必效。可是连服两剂仍旧高热不退。

高辉远临诊细察,见患者舌中心有白腻苔如拇指大,又诉胸闷,遂投以苍术白虎汤,两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔,提示热中夹湿,湿阻中焦,白虎汤用治高热多有良效,应对夹湿兼症,则不敷于用。今在清热同时兼予燥湿,仅于白虎汤中加一味苍术而取佳效。

前医“自期必效”之方,用之却无效,高辉远仅于前方添加一药,竟收全功,二者就差在观察细致与否。舌中一点白腻苔,确属纤毫之迹,留心与否,即见医者高下之分。

○ 本文摘自《拍案称奇》,作者:张存悌。

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