青少年自恋到自杀的道路:一项实证研究这篇研究从青春期独特的自恋发展历程和自杀之间的联接出发，103名意大利青少年接受了6个月的访谈随访，来探讨青春期的自恋人格结构和自杀意念之间的关系。结果发现，在处于情感失调状态的高度自恋个体中，自杀意念/自杀行为似乎承担了恢复掌控感和自尊的功能。而后续又发生了一系列复杂的过程。
文献导读作者：水表 青蛙编辑、审阅：Circle
文献导读：Williams R, Casini MP, Moselli M, Frattini C, Ronningstam E. The Road from Pathological Narcissismto Suicidality in Adolescence: An Empirical Study. Int J Environ Res PublicHealth. 2021 Sep 16;18(18):9761. doi: 10.3390/ijerph18189761. PMID: 34574681;PMCID: PMC8469779.延伸阅读：“向死而生”的想死幻想（suicide fantacy）
许多实证表明，任何单一的危险因素似乎都只占自杀的一小部分。因此，目前的研究很多聚焦在自杀行为/主动的自杀意念发生之前，一系列的连续发展过程中，去识别不同的危险因子是怎么搭配组合、互相运作的。人格病理学对于自杀的贡献可以分解成它在每个促进自杀的阶段所扮演的角色。它是应激事件的激活因素[6-8][9-14]，也是巩固自杀意念形成的因素[15,16]。
*这里的pathological的语境并不是指精神病学的症状学，而是精神分析中的人格病理结构。人格病理结构其实一个更宽广的范围，能够涵盖精神障碍中的“人格障碍”，但是其范畴较人格障碍要广，也就是识别出人格病理结构特点的人不一定达到精神障碍之中人格障碍的程度，并且更注重人格结构。*在本研究中，为了使没有自体心理学背景的读者阅读更流畅，所以将“grandiosity”翻译作“自大”而非“夸大”。部分地方将“self”翻译为“我”而不是“自体”。以往对自恋个体的自杀想法和动机的调查内容包括：为逃离难以忍受的挫折而产生的幻想、对于身心一些真实或假想的自卑原因的否认态度、对身体需求和情感的绝对权力、在情感联结中的优越感和自负心理，以及对于失去和分离的脆弱感。其他的内容包括：如何回到完美和自我理想中的状态，如何报复和战胜憎恶者，这些力量让他们克服了对于死亡的恐惧，并且在肉体消失后能够留存下来[27,49,57]。在青少年这个阶段发生的关于认知的、社会关系的、身体的和动机上的[32]剧变，注定了我们不能忽视在自体心理学视角对于青少年自体（“我self”此处的self指自体心理学之中自体的概念）关注的重要性。此前不考虑自体心理学视角的许多对于“调节自尊”的理论框架显得比较虚弱，而新的、更完整方法论仍在构建中。在个体遇到内外压力的情况下，即便是没有达到自恋型人格障碍诊断（NPD）标准的青少年，我们也需要去关注到个体身上的存在个体自恋的状态（this condition of enhanced narcissism）的波动，可能让个体转向自恋的脆弱模式（narcissistic vulnerability）与自恋的替代功能（altered narcissistic functioning）。有些特殊的情况下，自杀意念被解释为一种自恋状态个体建立情绪控制、维持稳定的自我掌控感的“一线策略（a first line strategy）”，帮助自恋者恢复自尊[25]。当焦虑、恐惧、羞耻、悲伤、愤怒和嫉妒的感觉升级，或者当外部事件压倒自杀意念的保护功能时，自恋的脆弱性（narcissistic vulnerability）变得难以忍受，只能通过实际的自杀计划和行为来维持自体感[41]。 到目前为止，这种自恋自杀的理论和临床模型尚未经过直接的定量研究。支持此观点的作者强调了实证研究的必要性，以研究病理性自恋的特征，远远超出精神疾病诊断和统计手册 (DSM) 为 NPD 提供的标准 [42,43] 提供的分类方法。一、自恋的诊断访谈（The Diagnostic Interview for Narcissism,DIN）自恋诊断访谈[44]是一个半结构化的临床医生访谈,分为五个部分，发展于1990年(*单独评估，时间框架，基于文献和临床经验）:(1)自大感（Grandiosity）：包含关于病人的过去，以及作为一个人来说他会怎么描述自己。目的是了解这个人是否以及会如何不切实际地抬高自己的观点。(2)人际关系（Interpersonal relations）：强调在于自恋者倾向于将他人理想化，缺乏同情心，觉得自己有特权，有利用他人的习惯。(3)反应性（Reactiveness）：调查一个人对批评、失败或失望的反应。了解这些反应是否是由嫉妒引起的，以及它们是否会导致羞耻、羞辱和愤怒。(4)情感和情绪状态（Affects and mood states）：评估了空虚、无聊、无意义、羞愧、愤怒和徒劳等持续而深刻的感觉的存在。(5)社会道德适应度（Social and moral adaptation）：评估根据既定道德原则和对他人关心来规范自己行为的能力VS工具性的和为自我服务的价值和道德感，以及目中无人和剥削的态度。本研究根据随访期间青少年有无自杀行为将个体分为两组：自杀意念作为一种“一线战略”，首先能够在这个阶段通过建立对情绪的控制、协调的有效的自我控制感（a sense of agency）和对自我的掌控力来帮助病理性自恋者复原到自尊的状态。结果1:自恋情感和情绪(例如，羞耻、愤怒、嫉妒、空虚、无聊)的增加与自杀意念的强度和严重程度的增加显著相关。病态自恋者体验到特定情感的强化，这是一种内在脆弱的模式，也是对他们维持自尊的一种威胁。自杀意念被认为可以恢复一种对情绪的控制感，并成为恢复自尊的一种直接的策略[25,49]。结果2:没有模型表明自恋维度是自杀行为出现和自杀行为数量的预测因子。一致的是，据报道，自恋患者的自杀行为确实更零星地出现，自恋型人格障碍不能被视为一个强有力的定量预测因素自杀的抓手。当焦虑、恐惧、羞愧、悲伤、愤怒和嫉妒的感觉升级，或当额外的事件胜过了自杀意念中种种保护因素，自恋的脆弱模式变得难以忍受，只能通过实际的自杀计划和尝试来表达[28,41]。我们对于这一模型进行了实证检验。结果3:在纵向结果中，“自杀尝试者”与“自杀意念者”的人可以通过自恋区分开来，因为他们在自恋情感、情绪和自大感方面的得分要高得多。自大感对青少年自杀行为致死性的增加有显著的影响。在回归模型中，只有自大感的维度构成了自杀行为高致死率的重要预测因子。在各种原因下，自恋的脆弱模式加深，青少年无法再靠自杀意念恢复自尊。自恋的个体可能因此陷入无助（helplessness）与虚无（personal annihilation），在憎恨自我self-hatred(自恋暴怒narcissistic rage)和指向重要他人的愤怒之间感受到困惑[7,53 - 55]。强烈的脆弱感和随之而来的强烈的自大感共存，会导致自杀尝试的迈出。其中，代偿性的自大幻想（compensatory grandiose fantasies）可能是在陷入这样一种困境下，试图重新获得新掌控感和控制感的唯一途径。存在自恋病理结构的个体而言，个体擅长使用全能夸大、否认以及投射性认同的防御机制(the defenses of omnipotence, denial and projective identification)，而这样的个体而言，只能透过表达自杀倾向（suicidal gesture）摆脱无法忍受的羞耻、虚弱以及被暴露感（the unbearable feelings of exposture）的方式[54,56]。
二、将恐惧感与自己隔绝开来(a detachment from feelings of fear)此外，自大幻想的增加会伴随一种恐惧感的隔离，这削弱了他们对自杀行为后果的现实估计，会增加自杀行为[28]的致命性。这种分裂个体内在感觉的状态被认为是导致解离状态和情感隔绝的原因，这可能解释自恋性自杀行为的普遍特征:表面上是即时性的，并没有先前的信号，通过小心谨慎、“冷静客观”的计划，往往会导致致命的结果。由此看来，自恋者的自尊调节模式介导的自杀行为与边缘型人格障碍（BPD）患者表现出的更频繁但不那么致命的自杀行为存在着明显的差异[16,58]。边缘型患者报告的自杀动机更倾向于寻求帮助和控制一段关系，并且一般存在着情绪不稳定的背景，较少会发现呈现结构化的防御机制，主要是一种冲动行为[54,59]。我们应该首先考虑到通过特定的情感和情绪而产生的自恋脆弱模式。由内部事件或外部条件引起的情感失调似乎是病理性自恋青少年自杀过程的意志阶段的起点。
情感失调逐渐加深，伴随着迅速增长的自大感，是评估实际自杀尝试的可能性时需要仔细考虑的一个方面。
临床医生还应注意区分自恋、自大感的增强和它伴随的解离 。
这些评估要点可以更自然地嵌入到临床，在参与管理难以预测自杀风险的青少年的日常实践中。
翻译整理：
水表：某大三医学生，在精神心理的路上没路找路。
青蛙：祝大家吃好喝好吧！
Circle：症状网络老班底。整理这篇文章的时候也感觉到，自体心理学在网上能找到的ppt和配图好少，不像认知行为那些概念能找到很多现有的表格和ppt。
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