伤寒论条辨浅释52——条辨164-166

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一六四、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤。

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，应该用小柴胡汤治疗，用了攻下的方剂，只要柴胡证还在，依旧可以使用小柴胡汤和解。这种情况和太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤的道理相同。可见无论是太阳证还是少阳证，攻下都是错误的治疗方式。必蒸蒸而振，却发热汗出而解，服用小柴胡汤也有汗出而解的情况。

若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。无论是太阳证还是少阳证攻下都会有结胸的可能，以胸骨剑突为中心点作T字的交叉点，字母T的形状代表胸骨剑突横着的范围和胸骨剑突往下的部位，这个区域有硬满疼痛的症状，都属于大陷胸汤证，无论西医诊断出是胃癌、胰腺癌、还是淋巴癌，都可以用大陷胸汤治疗。

反复强调的观念：中医治病的原则是同证同治，不以医院的诊断结果为辨证依据。胸骨剑突以上的部位有硬满疼痛的症状为大陷胸丸证，大陷胸丸证的某些急症可以使用大陷胸汤治疗。心下的位置只是胀满没有疼痛的感觉，此时用半夏泻心汤治疗。此条辨提示学习者小柴胡汤、大陷胸汤、半夏泻心汤的区别：小柴胡汤胀满的部位以肋部为主，半夏泻心汤的胀满的部位在心下，就是胃的位置；大陷胸汤是心下的位置硬满疼痛。

半夏泻心汤方

半夏半斤洗，黄芩三两，干姜三两，甘草三两，人参三两，黄连一两，大枣十二枚擘，

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。

《医宗金鉴》曰：结胸兼阳明里实者，大陷胸汤证也，结胸者的病人没有利的，所以有结胸的现象兼有大便堵到的现象，一定是大陷胸汤证；结胸兼阳明不成实者小陷胸汤证也，大便通利的就是小陷胸汤证；痞鞭兼少阳里实证者，就是少阳阳明并病，胃里难受，硬硬的感觉，大便稍微不通，没有结胸严重，是大柴胡汤证；兼少阳里不成实者，病人有呕吐、下利兼有肠鸣的症状，半夏泻心汤也。

一六五、太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

太阳、少阳并病，应该是小柴胡汤或柴胡桂枝汤。而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。这些症状都是不好的预兆。所谓的结胸表示有东西堵到，结胸的时候大便不通利。现在结胸又下利不止，又不能喝水，这时不能用大陷胸汤治疗。胃癌或者胰脏癌，整个里面长了东西堵到了，其人心烦，有烦躁都是比较危险的症状，会有上吐下泻的症状，临床上治疗以干姜黄连黄芩人参汤为基础方剂。

注：曹颖甫老师说此条的症状应服用三物小白散，实践中遇到寒热并存的上吐下泻并有烦躁的症状，应具体问题，具体分析。

一六六、脉浮而紧，而复下之，病反入里，则作痞，按之则自濡，但气痞耳。

脉浮而紧就是太阳伤寒，按伤寒的法则，应该用麻黄汤治疗。结果先攻下，造成病反而入里，就会形成痞证。有表证的时候要发汗，可以用开桂枝汤、葛根汤，这时候如果攻下，病邪就会跑进肠胃里面来。按之自濡，代表肚子没有硬块。但气痞耳，只是气堵到了。

伤寒论中比较注重腹诊：例如大承气汤在天枢穴的位置有压痛点，小承气汤在关元穴的位置有压痛点，大陷胸汤疼痛的位置任脉腹部中线的区域，阑尾炎在右下腹有疼痛点等等。日本的医学家稻叶克文的著作《腹证奇览》，是专门介绍腹证的书籍，学习者有兴趣可以阅读学习。

缅怀倪海厦老师中药篇——四逆汤和麻黄汤回阳救逆之差异

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