伤寒论条辨浅释58——条辨181-182

Original 行者严汉唐经方再传承 2023-07-07

一八一、病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞭，气上冲咽喉，不得息也，此为胸中有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

整个伤寒论只有这一条在讲吐剂，内经里面讲病在膈上的时候用吐法。“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮”，寸脉讲的是胸、上焦，寸脉微浮就是病在阳上面。“胸中痞鞭，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也”，胸有寒应该解释为胸有实。胸有热的时候，大黄黄连汤证；如果是肺热咳嗽，麻杏甘石汤证；如果胸里面太冷，大建中汤证；如果腹中有寒，是小建中汤证。如果真正胸有寒不会用到瓜蒂散，瓜蒂散常在有东西堵到了的时候使用。买不到瓜蒂散的时候，用肥皂水也可以，目的在于催吐。单纯胸中有寒用甘草干姜汤或大建中汤驱寒就可以，不需要用吐法。三生饮也属于吐剂，治疗痰涎壅盛引起的脑中风。

使用吐法时刘渡舟老师提出的几个注意事项可供参考：

第一，凡催吐药物服后，可鼓动全身阳气浮动上冲，故可见头目眩晕、汗出等反应。应令病人勿动，或闭目以待之，并应选择避风安全处，以免跌仆或汗出受风。

第二，在吐之前，可用宽布腰带勒紧腹部，借增腹压而助其涌吐。

第三，若确有痰实，但服药后而不吐反见心烦难以忍耐者，可以用物探喉以催吐，或少进白糖，以促其吐。得快吐乃止，不可多服。若因药力不足，可稍稍加量。

第四，若痰实吐出，大邪已去，而吐势不止，可以葱白煎汤饮服而抑制其吐。

第五，吐法势猛，虽能去邪，也易伤正，特别是容易伤胃气与津液，故久病、年老、体弱者不可与之。仲景告诫“诸亡血虚家，不可与”，就是这个意思。

汗、吐、下乃去邪之三法。病在表者，汗而发之；病在上者，因而越之；病在里者，下夺而竭之。现在临床用汗、下二法较常见，唯涌吐之法却很少运用。

瓜蒂散方

瓜蒂一分熬黄，赤小豆一分，

右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁，合散顿服之。不吐者少少加，得快者吐乃止，诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

一八二、病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此为藏结，死。

历代经方医家很少有人对藏结提出明确的观念，只是说明藏结是很严重的症状，更没有相对应的临床疾病。只有倪海厦老师明确指出：此条辨的藏结，可对应的疾病是疝气，或者是脱肠。无论是疝气或是脱肠，首先可以用针灸救急，其次可用内服中药，常用的方剂是当归四逆汤。倪海厦老师在实践中遇到过一位十几年的慢性腹膜炎患者，其症状就是胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹。

前文中条辨曰：“脏结为邪结在脏，与阴相结。邪结在胸，与阳相结为结胸。脏结证见白滑舌苔者，难治。无阳证，不往来寒热，其人反静，舌苔滑者不可攻。结胸证，脉浮大者，下则死。结胸证悉具，烦躁者死”。病名曰结，脏器有硬变，或内部肿瘤所致，古称症疲积聚，故预后不良，或为癌瘤，则死期可待。

脏结就是脏腑之间联络的网络，被寒与湿固结，结果腑里面吸收的营养没有办法给脏，脏没有营养，脏的功能就慢慢地衰弱。所以脏结的病人，舌苔都是白的，很厚很滑。皮肤很黄，暗暗黑黑的。没有精神，不爱讲话，静静的。刚开始西医检查都正常的，等到检查出来的时候，已经尿毒晚期或是肝硬化。笔者见过一例尿毒症晚期的患者，其症状和藏结的症状完全相同：舌苔白厚滑，皮肤很黄，暗暗黑黑的，没有精神，不爱讲话。

藏结主方：柴胡五钱，白术五钱，茯苓五钱，生附子一枚，炮附子三钱，其余方药需临证而定。（倪海厦注）

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