二二四、阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与大承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泻下。“脉迟”，表示病邪进入到胃肠，肠胃会寒冷；“虽汗出，不恶寒”，代表没有表证；“其身必重”，表示身体素有湿；脉迟、身重都是代表邪气深入的表现；“短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也”。要攻里之前，一定要先确定病人有没有外证，如果病人有汗出，但不恶寒，桂枝汤是有汗但怕冷，阳明热也是有汗，麻黄汤无汗怕冷有喘，麻黄汤的喘和“腹满而喘”的喘不一样，这几个症状表达的意思是病人没有表证，而且病人有潮热。阳明证的主证有四：一、潮热；二、不恶寒；三、燥渴；四、腹满，这腹满是大便堵到的腹满。确定腹满可以做腹诊，如果是实则拒按，大承气汤证在天枢穴会有明显的压痛点；如果在胃的地方，喜按就是虚证，此时的腹满和脾脏有关系，属于太阴证。“手足濈然而汗出”，如果手脚已经汗出，表示胃的津液已经快枯竭。阳明证如果全身都有汗表示身体的津液还有，当胃的津液快枯竭的时候，只会看到四肢手脚上出汗。病人有潮热，不恶寒，肚子胀满，从这些症状可以判断出来，大肠里面被燥屎堵到，这就是大承气汤证。只有在胃肠已经燥化形成了干燥大便才会使用大承气汤，如果只是大便不通不会用到大承气汤，大承气汤泻下的力量很峻猛，如果服用大承气汤还没大便只有两种可能：一是患者的疾病是大肠癌；二是患者的便秘是寒实（大承气汤治疗热实便秘）。“若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与大承气汤”。全身都有汗，微发热恶寒，表示病人还有外证，没有潮热表示大便并没有结实在里面，这时不可以服用大承气汤。“若腹大满不通者，可与小承气汤”，从这条辨中可以看出仲景先师的思路，一定要确定大便完全干燥才可以使用大承气汤攻下。如果潮热并不是很厉害，大便没有鞭，可以用小承气汤。临床上看小承气汤的腹满在肚脐下中极、关元附近胀满，小承气汤通利堵在小肠里面的大便；如果进入大肠，会在天枢穴有压痛点，这时使用大承气汤；如果堵在中脘、建里附近胀满，拒按，就使用调胃承气汤，临床是最常用到的就是调胃承气汤。右四味，以水一斗，煮取二物，取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，纳芒硝，更上大微煮一两沸，分温再服。得下，余勿服。右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，当更衣；不尔者，尽饮之；更衣者，勿服之。右三味，以水三升，煮取一升，去滓，纳芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。在伤寒论的观念中，调胃承气汤的症状是实而不满，只是消化不好，胃肠里面有堵到但是没有胀满的感觉；小承气汤的症状是小腹胀满，是没有结成硬块的少腹胀满，病人有发热但是没有潮热；大承气汤的症状是满而实，大便完全堵在大肠里面。“得下，余勿服”，服了药大便出来之后，剩下的药就不必再吃。《类聚方广义》本方条曰：凡痼毒滞症，其人腹中坚实，或鞭满而大便难，胸腹动悸，或喜怒无常，或不寐警惕，健忘怔忡，或身体不仁，或战曳瘫痪，筋挛骨痛，或言语蹇濇，缄默如偶人，饮啖倍常，或数十日不食不饥，变态百出，不可名状。例如梅毒，大多的中医常用土茯苓汤。病人的症状是每天下午燥热难忍，大便五六天不通，要靠甘油锭去通，嘴巴很臭，味道很浓，舌苔色黑，外病是梅毒，用大承气汤攻下，大便通利之后，胃口大开，免疫系统恢复，病毒都被赶出体外。《伤寒蕴要》曰：大抵下药，必切脉沉实、沉滑、沉疾有力者，可下也。再以手按脐腹，硬者或叫痛不可按者，则下之无疑也。沉代表病在里，疾代表里有热结实，如果手按着而感觉很舒服，就是虚证不可以攻下。《小青囊》曰：大承气汤治舌四边微红，中央见灰黑色，此由失下所致，可用本方退之，又治舌现黄色而黑点乱生者，其证必渴而澹语。失下就是应该下而不攻，谵语就是胡言乱语。有的女人发谵语的原因是热入血室，实践中要区别判断。舌苔黄且厚，表示病人有湿热；舌苔干、深黄是壮热；舌苔黑且燥是热极，这时必须用大承气汤攻下。服用小承气汤后，放屁连连的属于大承气汤证。温馨提示：文章仅代表作者个人观点，仅供参考，用药请遵医嘱。
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