伤寒论条辨浅释70——阳明篇，条辨238-242

汉唐经方再传承 2023-07-07

二三八、二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漀漀汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

二阳并病，可以理解为太阳、阳明并病。太阳证好了之后，有潮热、手足不断出汗、便秘谵语的症状，应用大承气汤治疗。临床上注意到只要是因为阳明证的谵语现象，都是很严重的情形，需要及时用大承气汤治疗；看到手足汗出的时候，则需要辨证，胃虚的时候有手足汗出的症状，胃实的时候也有手足汗出的症状，不能只凭“手足汗出”这一个症状去作判断，实践中一定要结合其他症状做诊断。

二三九、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，但恶热，身重；若发汗，则燥，愦愦及谵语，若加烧针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则腹如故，小便难也。

此条辨以阳明病开头，其实质的疾病是三阳太阴合病。“脉浮而紧、发热汗出”表示有太阳表证；“咽燥口苦”表示有少阳证；“身重”是因为湿很盛，病属太阴；“腹满”可能是太阴的湿盛形成的虚证胀满，也有可能是大便堵到的实证胀满；遇到这些症状就可以判断是太阳、少阳、阳明三阳合病。“若发汗，则燥，愦愦及谵语”，发汗会伤津液，所以会烦躁、谵语，三阳合病用小柴胡汤治疗。“若加烧针，必怵惕烦躁不得眠”，烧针也会使津液丧失很多，血里面会更热，会烦躁睡不着觉；“若下之，则腹如故，小便难也”。攻下的时机是一定要确定大便结实，“攻下后腹如故”是因为攻太早，津液都被攻出来了，小便的源头被攻下，所以会有小便难的症状。

二四〇、阳明病，心中懊侬，舌上胎者，宜栀子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

攻下的时机不对，会造成此条辨中的三种后续症状：1，中焦燥热的时候用栀子豉汤。“心中懊依，舌上胎者，宜栀子豉汤主之”。栀子豉汤能够治疗中焦虚火盛的症状；2，“若渴欲饮水，口干舌燥者”，口中烦渴，喝水又不能止渴，可以判断为津液受伤，用白虎加人参汤治疗；3，“若脉浮发热”，热除了代表发高烧以外，还可以代表身体发炎。发炎的时候会摸到浮脉，病人会发热。病人有“渴欲饮水，小便不利”的症状时，用猪苓汤治疗。

治疗上焦有热用白虎加人参汤；中焦有热用栀子豉汤；下焦有热用猪苓汤。热还能带表发炎，猪苓汤可以治疗肾结石、膀胱结石等疾病，无论是性病、淋病、膀胱炎、尿道炎、急性肾盂肾炎等等，只要有脉浮发热，渴欲饮水，小便不利的症状，都可以用猪苓汤治疗。胡希恕老师在临床治疗下焦炎症的实践中多使用猪苓汤加薏苡仁。

猪苓汤方

猪苓一两去皮，茯苓二两，阿胶一两，滑石一两碎，泽泻二两，

右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。

一天吃三次，中药没有记载饭前或饭后服，则一律饭前吃。

《类聚方广义》本方条曰：治淋病点滴不通；阴头肿痛；少腹膨胀而痛者；若茎中痛；出脓血者，都可以用猪苓汤。

例：妊妇七八月后，有牝户焮热肿痛，不能起卧，小便淋沥者，以三棱针轻刺肿处，放出瘀水后，再用此方，则肿痛立消，小便快利。怀孕中间小便不通，要用到猪苓汤，还有若一身悉肿者，宜越婢加术汤，怀孕的时候水肿用越婢加术汤治疗；小便不通是猪苓汤治疗。

《尊水琐言》曰：满身洪肿；以手力按其肿；放手则按处忽复起胀，肿胀虽如是其甚，然未曾有碍呼吸，气息亦如平日，是猪苓汤证也。更有肿势如前，腰以下虽满肿，臂、肩、胸、背无恙，呼吸仍如寻常者，是亦可用猪苓汤，勿必问其渴之有无。所以下半身肿也可以用猪苓汤，水肿的时候，有些水要用发汗发掉，不发汗会喘满，就要用越婢加术汤。

二四一、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗出胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

“阳明病，汗出多而渴者”表示病人本来津液就不够，猪苓汤是利水的方剂，服用猪苓汤之后津液流失更多，病人会更加烦躁。阳明病，汗出多而渴者，应该用白虎加人参汤治疗。此条辨的意义在于提示白虎加人参汤和猪苓汤都有发热、汗出、口渴的症状，二者主要的区别在于小便是否通利。

二四二、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

“脉浮而迟”，表示病人体虚。“表热里寒，下利清谷者”，里边完全虚掉，大便会下利清谷，四逆汤主之。四肢厥逆是四逆汤的主治症状。太阴篇的条辨中，表热里寒、上热下寒的症状用白通汤治疗。四逆汤和白通汤的区别在于表寒里寒和表热里寒。“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”。喝了水就会打嗝，表示胃中虚冷，可以用茯苓四逆汤治疗。