伤寒论条辨浅释70——阳明篇，条辨249-253

汉唐经方再传承 2023-07-07

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二四九、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

病人脉迟恶寒，可以判断病人里虚，脉迟就是虚，汗出是表不固。阳明病的病人本有“脉迟，汗出多，微恶寒”的症状，就是“表未解也”，可以发汗。正常情况下阳明病是不可以发汗的，阳明病是因为津液少，造成的高热、大便硬，发汗会更伤津液，但阳明病在有表证的状况下，还是需要先发汗，要先解表再攻里。

二五〇、阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

阳明证的病人“脉浮，无汗而喘”，无汗而喘就是伤寒，用麻黄汤治疗，发汗则愈。这两条辨的意思是在阳明病攻下之前，必须确定病人是否有表证，一定要先解表后再攻下。伤寒论治证的原则是若表里同病，里虚的时候先补虚，里实的时候先解表。

二五一、阳明病，发热汗出，此为越热，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

阳明证的病人“发热汗出，此为越热”。当热有地方宣泄的时候，就不会发黄。“但头汗出，身无汗，剂颈而还”，只有头流汗，脖子以下都没有汗；“小便不利”，热也不能通过小便宣泄；“渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”。脾湿太盛不能宣泄，遇到阳明证的实热会形成身发黄的症状，发黄病人的舌苔会很厚黄。

此时用茵陈蒿汤治疗。茵陈蒿汤可以治疗肝胆的实热、湿热。西医观念中的溶血性黄疸，也可以用茵陈蒿治疗。疾病在中医观念中分阴阳表里虚实寒热，如果病人全身发黄，有阴黄和阳黄两种情况，茵陈蒿汤是治疗阳黄的方剂。脾太燥是麻子仁丸证，脾太湿是茵陈蒿汤证，麻子仁丸和茵陈蒿汤是相表里的方剂。

茵陈蒿汤方

茵陈六两，栀子十四枚，大黄二两去皮，

右三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂角汁，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

二五二、阳明证，其人善忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀之血，故令善忘；矢虽鞭，大便反易，其色必黑，宜抵挡汤下之。

阳明证的病人有发狂奔走，登高而歌的症状，完全没有正常的思维意识。现代精神类疾病的躁狂症患者就是阳明证，发病期间，不认识家人，可以几天几夜不睡觉，脱衣唱歌，打陪护人员，这类患者大多有长时间便秘的症状，严重的会十几天甚至二十几天不大便，其病因就是肠中的浊气上冲到脑部形成的精神紊乱。

西医不知道病因，只能使用镇静类药物，中医可以通过大承气汤治疗阳明实热证。“其人善忘者”，《黄帝内经灵枢》大惑论曰：上气不足，下气过实，其人善忘。善忘的原因是因为上气不足，下气过实。平常有阳明证的人，常常东西记不清，年龄大的人可能被西医判定为老人痴呆证，如果是阳明证就用大承气汤治疗；如果是瘀血证就用抵当汤治疗。此条辨的意思是说善忘是因为有瘀血瘀在身体里面，“所以然者，本有久瘀之血，故令善忘；矢虽鞭；大便反易；其色必黑”。大便黑色表示有瘀血，从舌证上看，舌上有青紫色表示有瘀血，前面提过的三阴交穴压痛、舌苔齿痕明显、渴而不欲饮水的症状都可以用来诊断体内是否内有瘀血。

如果是太阳蓄血，使用桃核承气汤；如果是阳明蓄血，蓄在肠胃里，使用抵当汤；胃出血，西医灌流质入胃里面，洗胃之后会变成抵当汤证，中医可以用黄土汤合甘草干姜汤治疗。

张隐庵曰：太阳蓄血，验其小便；阳明蓄血验其大便；不用桃仁而用抵当者，以久瘀故也。

二五三、阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥矢者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥矢者，宜大承气汤。

阳明病攻下会有“心中懊侬而烦”的症状，胃里很难受，还会烦躁，疾病进入阴证的时候不会有烦躁的症状。“胃中有燥矢者，可攻，宜大承气汤”，只要确定肠里面有干燥的大便，还可以继续用大承气汤去攻。此条辨的意思是攻下之后会有心中懊侬的症状，如果确定肠中有燥屎，可以继续用大承气汤攻下。临床中需要结合其他症状来判断，可以做腹诊，按天枢穴时有剧痛就可以确定肠中有干燥的大便；如果攻下之后只有心中懊侬的症状，这时候应该用栀子豉汤治疗。“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”。刚开始大便比较硬，后面的大便比较稀表示里湿很重，只有确定是阳明是燥的时候，才会用大承气汤，如果里面还有湿，可以用小承气汤。

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